β-Адреноблокаторы при артериальной гипертензии: фокус на бисопролол

Применение β-адреноблокаторов в медицине насчитывает уже более 50 лет. Впервые С. Powell и J. Slater применили β-адреноблокаторы для блокады β-адренорецепторов еще в 1958 г., всего через 10 лет после открытия R. Ahlquist самих рецепторов, а в 1964 г. B. Prichard и P. Gillam впервые сообщили о применении пропранолола при артериальной гипертензии (АГ). В последующем были синтезированы новые препараты этого класса, выполнено множество клинических исследований, существенно расширились области применения β-адреноблокаторов в кардиологии. За исследования β-адреноблокаторов J.W. Black в 1998 г. был удостоен Нобелевской премии. В последние 20 лет β-адреноблокаторы рассматриваются в числе основных антигипертензивных препаратов и рекомендованы в качестве средств первого ряда в национальных и международных клинических рекомендациях по лечению АГ [1—5].

Снижение артериального давления (АД) под действием β-адреноблокаторов реализуется путем уменьшения сердечного выброса, угнетения секреции ренина, образования ангиотензина II и альдостерона за счет блокады β1-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек, блокады пресинаптических α-адренорецепторов, способствующих выделению норадреналина из симпатических нервных окончаний, снижения вазомоторной активности центральной нервной системы и перестройки барорецепторных механизмов дуги аорты и каротидного синуса [6, 7].

Антигипертензивная эффективность β-адреноблокаторов изучалась во многих рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), результаты которых обобщались в нескольких мета-анализах. Так, мета-анализ 18 исследований β-адреноблокаторов и диуретиков в малых и больших дозах, включивший 48 220 пациентов со средним сроком наблюдения около 5 лет, показал, что β-адреноблокаторы, обеспечивая среднее снижение АД на 5—6 мм рт.ст., достоверно уменьшали риск развития инсульта и застойной сердечной недостаточности, тогда как влияние на общую смертность, сердечно-сосудистую смертность и частоту развития ишемической болезни сердца (ИБС) оказалось недостоверным [8]. Именно этот крупный мета-анализ во многом определил отношение к β-адреноблокаторам как к препаратам первого ряда для лечения АГ, что нашло отражение в международных и национальных рекомендациях [1—5]. Выполненный позднее сравнительный мета-анализ показал, что β-адреноблокаторы и диуретики оказались так же эффективны, как и антагонисты кальция (5 исследований, 23 454 больных), по влиянию на частоту развития мозговых инсультов, ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистую и общую смертность. Аналогичные данные были получены и при сравнении β-адреноблокаторов и диуретиков с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (3 исследования, 16 161 пациент) [9]. Таким образом, к началу XXI века была накоплена достаточно большая доказательная база по применению β-адреноблокаторов при АГ, что нашло отражение в согласительном документе экспертов Европейского общества кардиологов по β-адреноблокаторам [6], в котором антигипертензивная эффективность β-адреноблокаторов и их влияние на конечные точки при сочетании АГ с некоторыми клиническими ситуациями были оценены как имеющие уровень доказательности «А».

Вместе с тем в последние годы были опубликованы результаты ряда новых РКИ и мета-анализов, которые поставили под сомнение эффективность и целесообразность применения β-адреноблокаторов при неосложненной АГ и стимулировали острую дискуссию о месте данного класса препаратов в ряду антигипертензивных средств. Хотя при наличии таких дополнительных показаний, как ХСН, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), стенокардия и наджелудочковые тахиаритмии, позиции β-адреноблокаторов в лечении АГ остаются незыблемыми, были высказаны мнения о том, что настало время отказываться от применения β-адреноблокаторов при неосложненной АГ и отнести β-адреноблокаторы к антигипертензивным препаратам третьего ряда [10]. Подобный подход нашел отражение в рекомендациях по лечению АГ Британского общества гипертензии (2006) [11].

Один из первых поводов для сомнений в эффективности β-адреноблокаторов при АГ дали результаты мета-анализа, выполенного F. Messerli и соавт. [12]. В 1998 г. они оценили результаты РКИ β-адреноблокаторов у пациентов старше 60 лет и обратили внимание на низкую антигипертензивную эффективность β-адреноблокаторов у пожилых больных. В трех исследованиях атенолол был эффективным у 33—48% больных, метопролол — у 22%, а пиндолол — у 28% больных. При этом отношения шансов (ОШ) развития ИБС, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также смерти составили 1,01, 0,98 и 1,05 соответственно. В результате был сделан вывод о том, что применение β-адреноблокаторов неэффективно для предотвращения основных осложнений АГ и что эти препараты существенно уступают диуретикам [12]. Необходимо отметить, что у 1701 (83%) больного, включенного в данный мета-анализ, использовался атенолол, a метопролол и пиндолол — лишь у 219 и 120 соответственно. Вероятно, во многом с этим связан вывод о н...

Осадчий К.К.