Актуальные вопросы лечения бронхиальной астмы

Аннотация. В статье обсуждаются современные представления о лечении бронхиальной астмы (БА) – одного из самых распространенных и социально значимых заболеваний в мире.
Цель обзора – рассмотреть варианты терапии БА на различных ступенях терапии в соответствии с последними международными и национальными клиническими рекомендациями, основные группы лекарственных препаратов, рекомендованных в настоящее время для ведения пациентов c различной тяжестью заболевания при его стабильном течении. Также обсуждаются ближайшие перспективы совершенствования фармакотерапии БА.

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее распространенных респираторных заболеваний, которым в разных странах мира страдают около 360 млн человек. Она существенно снижает качество жизни пациентов и членов их семей, отличается высокой стоимостью лечения и ежегодно становится причиной смерти примерно 400 000 больных в мире [1]. Современное ведение пациентов с БА основано на принципах, изложенных в глобальной инициативе по БА (GINA) и российских клинических рекомендациях [2, 3].

В настоящей статье обсуждается лечение БА стабильного течения и перспективы его дальнейшего совершенствования.

ТЯЖЕСТЬ И КОНТРОЛЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Терапия БА в настоящее время зависит от степени ее тяжести, контроля и фенотипа.

Тяжесть астмы ранее определялась на основании выраженности клинической картины и значений показателей функции легких до начала терапии. Недостаток такого подхода заключался в том, что он не учитывал особенности течения заболевания у пациентов, которые ранее уже получали лечение.

В современных международных и национальных рекомендациях тяжесть течения БА предлагается оценивать ретроспективно в течение не менее 2–3 мес с учетом объема проводимой терапии, необходимого для достижения контроля заболевания (табл. 1).

Выделяют три степени тяжести течения БА [2].

1. Легкая астма: контроль достигается при использовании комбинации ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС) + формотерол в режиме «по требованию» или при регулярном лечении низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновых препаратов (АЛТ). Эксперты GINA не рекомендуют более выделять интермиттирующую и персистирующую легкую БА в связи с тем, что в обоих случаях у пациентов могут развиваться тяжелые обострения, для предупреждения которых требуется лечение ИГКС [2].

2. Астма средней тяжести: достижение контроля возможно при постоянном использовании низких и средних доз ИГКС в комбинации с β2-адреномиметиками длительного действия (ДДБА).

3. Тяжелая астма: форма заболевания, при котором контроль возможен в случае назначения высоких доз ИГКС + ДДБА или же которое остается неконтролируемым, несмотря на лечение ими [2, 4].

Основные цели терапии БА включают достижение и поддержание контроля симптомов болезни в течение длительного времени, профилактику обострений, улучшение функции легких.

Контроль БА – это выраженность клинических проявлений заболевания или степень их уменьшения/исчезновения под влиянием лечения [2]. Оценка контроля осуществляется путем анализа двух компонентов – тяжести симптомов и определения риска будущих обострений. Последний зависит от многих факторов, в том числе дисциплины пациента, правильной техники ингаляций, сопутствующих заболеваний, степени тяжести бронхиальной обструкции.

Плохой контроль БА увеличивает вероятность ее последующих обострений. Вместе с тем отсутствие симптомов у пациентов с легкой БА не исключает вероятности развития тяжелых обострений этого заболевания при воздействии триггеров (например, при контакте с аллергенами или вирусными инфекциями).

Установлено, что достижение контроля возможно при адекватной терапии у большинства пациентов. Для его оценки в реальной клинической практике рекомендуется использовать специальные вопросники – Asthma Control Test (АСТ) и Asthma Control Question-naire (ACQ-5). Они позволяют быстро и точно определять состояние больных врачами первичного звена здравоохранения и специалистами (пульмонологами и аллергологами-иммунологами).

К факторам риска обострений БА относятся высокая потребность в бронхолитиках короткого действия (более 3 ингаляторов КДБА в год), неправильное или недостаточное использование ИГКС, низкие показатели функции легких (ОФВ1 <60%), высокая степень бронхиальной гиперреактивности, значимые психологические и социально-экономические проблемы, воздействие поллютантов и этиологически значимых аллергенов, курение, серьезные сопутствующие заболевания, эозинофилия крови и/или мокроты, высокий уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе, беременность, интенсивная терапия по поводу обострения астмы в анамнезе, не менее одного тяжелого обострения астмы за последние 12 мес [2].

Хорошо известно, что астма является гетерогенным заболеванием. Выделение особых групп пациентов по клиническим и патофизиологическим принципам лежит в основе концепции фенотипов заболевания. В нашей стране это нашло отражение в классификациях БА, предложенных А.Д. Адо, П.К. Булатовым и Г.Б. Федосеевым [5].

В международных согласительных документах выделяют следующие фенотипы БА [2]:

1) аллергическую;

2) неаллергическая;

3) позднюю;

4) астму с фиксированной бронхиальной обструкцией;

5) астму с ожирением.

Фенотипирование пациентов имеет большое значение при БА различной тяжести течения. Фенотипы болезни, наряду с тяжестью ее течения и контролем, должны указываться в диагнозе у пациентов в реальной клинической практике.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ АСТМОЙ

Целью терапии БА является достижение контроля и снижение риска ...

А.В. Емельянов, Е.В. Лешенкова, Г.Р. Сергеева, И.В. Цуканова