Актуальные вопросы лечения бронхиальной астмы

В статье обсуждаются современные представления о лечении бронхиальной астмы, одного из самых распространенных и социально значимых заболеваний в мире. Рассматриваются вопросы контроля заболевания, обучения и длительного ведения пациентов. Приводятся основные группы лекарственных препаратов, рекомендованных в настоящее время для ведения взрослых больных бронхиальной астмой при стабильном течении болезни. Рассматривается ступенчатая терапия астмы. Приведены сведения о новых препаратах, рекомендованных для лечения заболевания в последние годы.

Введение

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируются по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1].

БА поражает от 1 до 18% населения в различных странах мира. Заболевание существенно снижает качество жизни пациентов и членов их семей, имеет высокую стоимость лечения, ежегодно являясь причиной смерти 250 тыс. больных в мире [1]. В Российской Федерации официально зарегистрированы 1,4 млн пациентов с БА, но истинная ее распространенность среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков – около 10% [2]. В Санкт-Петербурге на учете состоят примерно 66 тыс. взрослых и детей, больных астмой, что составляет около 1,3% жителей города. По данным нашего эпидемиологического исследования 2000–2002 гг., распространенность БА в Санкт-Петербурге среди взрослого населения составляла 7,3%, что значительно выше данных официальной статистики [3].

В последние годы активно разрабатываются и внедряются в практику регулярно обновляемые положения международных руководств по диагностике и лечению астмы. Первый совместный доклад Всемирной организации здравоохранения и Национального института сердца, легких, крови (США) «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия (GINA)» был опубликован в 1993 г. и основывался на мнении экспертов. В нем рекомендовалось проводить лечение астмы в зависимости от степени тяжести заболевания. В конце 1990-х гг. взамен мнения экспертов в основу принципов лечения были положены данные медицины доказательств. В России существуют Национальные клинические рекомендации по лечению астмы [3]. Настоящая статья посвящена поддерживающему лечению этого заболевания.

Существовавшие ранее рекомендации предусматривали классификацию астмы по степени тяжести на основании клинической картины и показателей функции легких до начала терапии. Однако тяжесть БА – это непостоянная характеристика. Она может меняться в зависимости от многих факторов, в т.ч. объема регулярной контролирующей терапии. Поэтому еще одна классификация рассматривается для пациентов, получающих поддерживающую терапию, и степень тяжести напрямую зависит от ее объема. В настоящее время в международных и национальных рекомендациях предусмотрено выделение контроля БА и тяжести ее течения с учетом проводимой терапии, необходимой для его достижения (табл. 1). Понятие контроля астмы появилось сравнительно недавно, однако прочно вошло в клиническую практику. Показано, что достижение контроля возможно при адекватной терапии большинства пациентов. Хотя с точки зрения пациента и общества, затраты для достижения контроля кажутся высокими, неадекватное лечение БА обходится еще дороже [4]. Для оценки контроля астмы важно использовать специальные вопросники: Asthma Control test (АСТ) и Asthma Control Questionnaire (ACQ-5), которые позволяют быстро и точно оценивать состояние больных врачами первичного звена и специалистами.

Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов, но ее снижение рассматривается как фактор риска обострений [3].

Ведение больных БА

Основные цели ведения пациентов с БА – это достижение и поддержание хорошего контроля симптомов болезни в течение длительного времени, минимизация рисков будущих обострений астмы, фиксированной бронхиальной обструкции и нежелательных побочных эффектов терапии [3].

Программа лечения пациентов включает установление партнерских отношений между больным и врачом, обучение, выявление и устранение факторов риска развития обострений, оценка и достижение контроля астмы, лечение обострений, терапию особых случаев астмы (беременность, аспириновая астма и др.)

Образование является важнейшим условием для установления партнерских отношений между врачом и больным.

Существуют следующие формы обучения пациентов:

1. По способу организации подачи материала: очные (астма–школа, астма–день, астма–телефон, астма–клуб, ассоциации больных и др.), заочные (брошюры, постеры, информационные листки, журналы, игры – для детей, видеофильмы, специализированные странички в Интернете, компьютерные программы и т.д.) и комбинированные (очно-заочные) формы.
2. По количеству обучаемых пациентов: индивидуальное и групповое обучение.

Первая «астма–школа» в России была создана в конце 1980-х гг. сотрудниками кафедры пульмонологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Программа обучения в «астма–школе» представляет собой четко разработанный план, в котором обучение больных имеет две преемственные ступени: первая ступень – индивидуальное обучение, вторая – индивидуально-групповое обучение. Для работы в условиях «астма–школы» необходима подготовка врачей, однако использование приемов обучения пациентов необходимо для любого врача, занимающегося л...

А.В. Емельянов, Е.В. Лешенкова, Г.Р. Сергеева