Алгоритм лечения функциональных запоров у детей: современные представления

Функциональные запоры (ФЗ) у детей – весьма актуальная общемировая проблема здравоохранения. Это патологическое состояние характеризуется уреженными дефекациями, уплотненным стулом, нередко имеющим большой диаметр, болезненной дефекацией и недержанием кала; может сопровождаться болями в животе. Такие симптомы часто негативно сказываются на самочувствии ребенка и качестве его жизни. Ведение пациента с запором представляет собой многоэтапный алгоритм, включающий обучение, коррекцию пищевого поведения, формирование туалетных навыков и медикаментозное лечение. Максимально раннее начало адекватной терапии играет ключевую роль в ведении детей с ФЗ, поскольку задержка между появлением симптомов запора и первым обращением за медицинской помощью негативно связана с выздоровлением. Этот обзор сфокусирован на применяемых в настоящее время терапевтических подходах к запорам у пациентов детского возраста.

Введение

Функциональные запоры (ФЗ) у детей – весьма актуальная общемировая проблема здравоохранения. Распространенность ФЗ колеблется от 0,7 до 29,6%, а среднее соотношение женщин к мужчинам составляет 2,1:1,0 [1]. Это патологическое состояние характеризуется уреженными дефекациями, уплотненным стулом, нередко имеющим большой диаметр, болезненной дефекацией и недержанием кала; может сопровождаться болями в животе [2]. Такие симптомы часто негативно сказываются на самочувствии ребенка и качестве его жизни [3–7]. По оценкам экспертов, частота запоров у детей в Российской Федерации колеблется в пределах 10–25% [8–9]. При этом у пациентов, страдающих разнообразной патологией желудочно-кишечного тракта, задержка стула имеет место в 70% случаев [10]. Ряд авторов отмечают, что при ФЗ недержание кала встречается у 84% пациентов детского возраста [11–12] и приблизительно 33% имеют поведенческие отклонения [13].

Таким образом, проблема запоров у детей весьма актуальна, требует разработки и внедрения современных методов ранней диагностики, а также эффективного лечения в повседневной педиатрической практике [14]. Этот обзор сфокусирован на применяемых в настоящее время терапевтических подходах к ФЗ у пациентов детского возраста.

Определение

В свете современных представлений о функциональных нарушениях органов пищеварения они определяются как устойчивые комплексы гастроинтестинальных симптомов, развивающихся из-за комбинации нарушений моторики, висцеральной чувствительности и мукозального гомеостаза в определенных социально-средовых условиях и/или при наличии психологических личностных особенностей, семейной предрасположенности [14–15]. До настоящего времени не существует единой точки зрения в отношении определения понятия «запор», наиболее распространенное из них – это редкое, затрудненное, болезненное и неполное опорожнение кишечника каловыми массами различной степени плотности и диаметра, наблюдаемое дольше 2 недель или в течение от 2 недель до 2 месяцев [14]. В Римских критериях-IV (2016) представлены диагностические критерии заболеваний и состояний, связанных с запорами функционального происхождения [16–17].

Патофизиология

Примерно у 95% детей с запорами отсутствует какая-либо органическая причина их возникновения [18]. В этой ситуации речь идет именно о ФЗ, в остальных же случаях запор имеет иную этиологию и связан, например, с нарушением обмена веществ или патологией эндокринной системы, аноректальными аномалиями, нервно-мышечными заболеваниями или болезнью Гиршпрунга [19].

Основные типы ФЗ можно условно разделить на запоры, обусловленные нарушением кишечного транзита, нарушением эвакуации, и на запоры, возникающие в результате сочетанных расстройств [14].

Запоры, обусловленные нарушением кишечного транзита, связаны с несоответствием объема кишечного содержимого и емкости толстой кишки. Наиболее частая причина при таких запорах – это нерациональное питание. Данное состояние характеризуется затруднением продвижения мелкого и твердого кала с дискоординацией, аритмией перистальтических волн кишечника. В результате существует риск развития мегаректум, долихоколон или долихосигмы [14].

Запоры, обусловленные нарушением эвакуации, связаны с невозможностью повышения внутрибрюшного и/или внутриректального давления (вследствие слабости мышечного аппарата передней брюшной стенки, дифарагмы, тазового дна), снижением чувствительности прямой кишки (вследствие систематического подавления рефлекса дефекации, нарушения привычного стереотипа дефекации) и уменьшением способности к релаксации гладких и поперечно-полосатых мышц (при анальных трещинах, сопровождающихся стойким спазмом анального сфинктера) [14]. В итоге на фоне накопления стула в толстой кишке возникает ее постепенная дилатация, приводящая к формированию мегаректум, что влечет за собой потерю ректальных ощущений и позывов на дефекацию.

Следует отметить, что психосоциальные факторы, такие как основные жизненные события (развод родителей, рождение младшего ребенка), могут играть важную роль в патофизиологии ФЗ у детей. Кроме того, поведенческие отклонения (например, расстройства аутистического спектра и синдром дефицита внимания/гиперактивности) связаны с более высоким риском возникновения запоров [20–21]. Наконец, такие факторы, как социально-экономический статус, уровень образования и отношение родителей к воспитанию детей, также были определены как факторы, участвующие в патофизиологии ФЗ у детей [1, 22].

Диагностика

Диагностика ФЗ у детей в основном состоит из подробного изучения анамнеза жизни и заболевания, а также тщательного физического обследования [18]. В большинстве случаев дополнительных исследований не требуется. Специальные методики, позволяющие выявлять органические причины запоров, выходят за рамки данного обзора.

При сборе анамнеза необходимо сфокусироваться на оценке деятельности кишечника. Вопросы должны касаться частоты дефекации, числа эпизодов и длительности недержания кала, консистенции стула, затр...

А.Н. Сурков