Фарматека №9 (342) / 2017
Алгоритм выбора антигипертензивной терапии при поражении сердца как органа-мишени артериальной гипертензии
(1) Кафедра факультетской терапии и профболезней ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва
(2) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
(3) ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Е.О. Мухина» ДЗМ, Москва
В статье приведены алгоритмы диагностики поражения сердца как органа-мишени артериальной гипертензии. Показаны возможности разных методов диагностики, приведены диагностические критерии и их прогностическая значимость. В статье также обсуждается выбор антигипертензивных препаратов при наличии поражения сердца как органа-мишени, алгоритмы динамического наблюдения таких пациентов. Показаны возможности и преимущества ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении больных артериальной гипертензией и поражением сердца, обсуждаются патогенетические механизмы обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшения эластических свойств миокарда на фоне лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом.
Внастоящее время накоплено очень много доказательств важнейшей роли бессимптомного поражения органов-мишеней (ПОМ) в определении сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией (АГ) и даже у лиц с нормальным артериальным давлением – АД [1, 2]. Серьезным аргументом за целесообразность выявления ПОМ в повседневной клинической практике является тот факт, что любой из четырех маркеров органного поражения (гипертрофия миокарда левого желудочка – ГМЛЖ, микроальбуминурия, повышение скорости пульсовой волны, наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях) являются не зависимыми от стратификации по SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) предикторами сердечно-сосудистой смертности [3–5], при этом риск возрастает с увеличением числа пораженных органов [3]. Со стороны сердца к ПОМ относят ГМЛЖ [1, 2]. Наличие ГМЛЖ у пациентов с АГ увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и инсульта в 3 раза и в 7 раз – риск развития хронической сердечной недостаточности [6]. В связи с вышеизложенным необходимо тщательно выявлять признаки ПОМ, в т.ч. ГМЛЖ, используя соответствующие методики.
Диагностика поражения сердца как органа-мишени АГ
Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях должна быть частью рутинного обследования всех больных АГ [1, 2]. Ее чувствительность в плане выявления ГМЛЖ невелика. Тем не менее в обсервационных и клинических исследованиях показано, что ГМЛЖ, установленная по индексу Соколова–Лайона (SV1+RV5>3,5 мВ), модифицированному индексу Соколова–Лайона (самый большой зубец S+самый большой зубец R>3,5 мВ), RaVL>1,1 мВ или индексу Корнелла (произведение амплитуды и длительности комплекса QRS>244 мВхмсек), является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий [7].
Эхокардиография (ЭхоКГ) более чувствительна, чем ЭКГ, в диагностике ГМЛЖ и позволяет точнее стратифицировать общий риск и выбирать схему лечения [8]. Адекватное исследование левого желудочка (ЛЖ) у больных АГ включает измерение толщины задней стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки, конечного диастолического размера ЛЖ. Определение индекса массы миокарда ЛЖ (иММЛЖ) с поправкой на размеры тела позволяет выявлять ГМЛЖ, а расчет относительной толщины стенки или соотношения толщины стенки к радиусу (2×толщина задней стенки/конечный диастолический размер) характеризует геометрию желудочка (концентрическая или эксцентрическая гипертрофия) [1]. В настоящее время иММЛЖ рассчитывают по формуле Американского эхокардиографического общества [9]. К общепринятым критериям диагностики явной ГМЛЖ относятся значения иММЛЖ массы более 95 г/м2 у женщин и 115 г/м2 у мужчин [9]. Повышенную частоту сердечно-сосудистых заболеваний можно прогнозировать при концентрической ГМЛЖ (отношение толщины стенки к радиусу левого желудочка >0,42 при наличии увеличенного иММЛЖ), при эксцентрической гипертрофии (увеличение массы миокарда при отношении толщины стенки к радиусу менее 0,42 при повышенном иММЛЖ) [1]. Однако самым важным предиктором повышенного риска является концентрическая ГМЛЖ [1].
Чаще всего для оценки ГМЛЖ при АГ используется расчет частного от деления ММЛЖ на площадь поверхности тела, что практически позволяет устранять влияние размеров тела и ожирения на показатели иММЛЖ.
В клинической практике ЭхоКГ целесообразно проводить больным АГ в разных клинических ситуациях и с различными целями. У больных АГ со средним общим сердечно-сосудистым риском она помогает точнее оценить риск благодаря обнаружению ГМЛЖ, которая не выявляется на ЭКГ. У больных АГ с ЭКГ-признаками ГМЛЖ она дает более точную количественную оценку гипертрофии и определяет ее геометрич...
