Акушерство и Гинекология №3 / 2021
Алгоритмы применения менопаузальной Гормональной терапии у женщин в период пери- и постменопаузы. Совместная позиция экспертов РОАГ, РАМ, АГЭ, РАОП
Под редакцией В.Н. Серова и С.В. Юреневой.
Согласно данным мировой статистики, ярко прослеживающимися демографическими тенденциями в настоящее время являются увеличение продолжительности жизни и общее старение населения [1]. Эти изменения ведут ко все большему увеличению доли женщин, находящихся в периоде постменопаузы, у 85% из которых менопауза сопровождается развитием патологических состояний, таких как вазомоторные симптомы, психоэмоциональные нарушения и урогенитальные расстройства. В этот период также возможно возникновение долгосрочных рисков для здоровья: переломов шейки бедра вследствие остеопороза, развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и т. д. [2].
В совокупности это оказывает негативное влияние как на состояние здоровья, так и на все сферы жизни женщин. В этих условиях критически важным является сохранение здоровья и общего качества жизни женщин, что приобретает не только медицинское, но и острое социально-экономическое значение.
Общепризнано, что менопаузальная гормональная терапия (МГТ) – наиболее эффективный и патогенетически обоснованный метод коррекции климактерических расстройств, являющийся основой поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе, наряду с обязательным соблюдением здорового образа жизни.
В научных исследованиях показано, что МГТ может предотвратить вазомоторные симптомы в 75% случаев, снизить риски перелома шейки бедра на 30%, случаи развития сахарного диабета – на 30%; сердечно-сосудистую смертность – на 12–54%, а также дополнительно может снизить общую смертность на 31% у женщин в возрасте 50–59 лет [2].
В настоящее время применение МГТ в Российской Федерации (РФ) в доле от числа женщин в возрасте от 45 до 69 лет составляет 1,3%, что в 2,5 раза ниже, чем в странах Европейского Союза, и примерно в 5 раз ниже реальной потребности населения РФ. Экономический эффект, посчитанный через количество предотвращенных дней нетрудоспособности и сохраненных жизней, составляет 9,1 млрд руб. в год. Если МГТ в РФ будет принимать хотя бы такая же доля женщин, как и в развитых странах, медико-демографический и экономический эффекты возрастут в 2,5 раза по сравнению с настоящим уровнем и составят до 15,4 млрд руб. [2].
На первый план сейчас выходят вопросы персонализации МГТ с целью эффективного менеджмента менопаузальных симптомов с учетом индивидуальных предпочтений и нужд пациенток, возраста, периода климактерия, клинического ответа на терапию, сопутствующих заболеваний и динамического баланса польза/риск.
Данные базовые алгоритмы были разработаны экспертами с учетом международных рекомендаций по менопаузальной гормональной терапии [8, 13, 20–22, 33, 34, 36–39, 41, 47], а также результатов ключевых научных исследований [3–7, 9–12, 14, 23–30, 35, 40, 42–50], которые были консолидированы и трансформированы в практические рекомендации; планируется их публикация в 2 этапа:
- текущие алгоритмы включают в себя принципы подбора дозировок МГТ на старте терапии и при дальнейшем ведении женщин, управления кровотечениями при применении МГТ, а также перевода пациенток с комбинированных оральных контрацептивов на МГТ;
- также будет опубликована расширенная версия Алгоритмов, которая дополнительно будет содержать алгоритмы диагностики и терапии преждевременной овариальной недостаточности, особенности влияния МГТ на когнитивную функцию и метаболический синдром, аспекты безопасности молочной железы при применении МГТ, а также менеджмент нарушений уровней андрогенов в пери- и постменопаузе.
Разработанные алгоритмы являются эффективным инструментом для ежедневной клинической практики врача, которые позволят персонализировать МГТ, что будет способствовать успешному менеджменту пациенток с менопаузальными симптомами и предоставит возможность внести личный вклад в общую цель национального благополучия и процветания.
Ранний старт менопаузальной гормональной терапии в соответствии с теорией эуэстрогенемии
Данные клинических и фундаментальных исследований показали, что эстрогены играют важную роль в контроле гомеостаза, являясь ключевыми регуляторами метаболических процессов в организме. Это легло в основу теории эуэстрогенемии (life-long euestrogenemia) [3]. Суть концепции эуэстрогенемии состоит в том, что эстрогеновые рецепторы (ЭР) широко представлены в большинстве органов и тканей (подтверждено около 3600 эстрогеновых сигнальных путей), поэтому поддержание соответствующих уровней эстрогенов необходимо для оптимальной функции ЭР.
ЭР хорошо отвечают на эстрогены, назначенные после краткого периода абстиненции, однако после продолжительного «бездействия» в условиях гипоэстрогенемии так называемая «ре-эстрогенизация» с помощью экзогенных эстрогенов может оказаться невозможной [4].
В рамках концепции эуэстрогенемии большой интерес представляют результаты некоторых исследований последних лет, касающиеся изменений вазомоторной регуляции, композиционного состава тела, дебюта и/или прогрессирования остеопороза и других метаболических нарушений, лежащих в основе развития будущих болезней, связанных со старением.
Это заставляет еще раз критически рассмотреть временные рамки для начала гормональной терапии, когда еще возможно получение протективного эффекта в отношении неблагоприятных изменений в экспрессирующих ЭР органах и системах организма, что может послужить основой здорового долголетия современных женщин [5].
Miller и соавт. выдвинули гипотезу, согласно которой происходящие в переходный период гормональные изменения помогают обнаружить индивидуальные различия в вегетативных нейро-сосудистых регулирующих механизмах, которые могут иметь генетическую основу или приобретаются в течение жизни женщины и при этом коррелируют с динамикой клинических проявлений старения в целом, что, по их мнению, согласуется с концепцией эуэстрогенемии [6].
В выполненных в Австралии, Великобритании и США исследованиях четко прослеживаются четыре возможные траектории развития вазомоторных проявлений у отдельных женщин. Такую закономерность невозможно объяснить исключительно социально-экономическими или культурными факторами, по-видимому, в ее основе лежат биологические причины: генетические варианты, характеризующие отличия в процессах синтеза эстрогенов и работе их сигнальных путей, помимо возможных особенностей генов, контролирующих катехоламинергические сигнальные пути в ЦНС, связанные с разворачиванием клинической картины прилива [7].
Концентрация эстрогенов постепенно уменьшается в перименопаузе, и уже в этот период появляются первые клинические признаки «старения» репродуктивной системы (приливы, ночная потливость, психоэмоциональные нарушения, изменение композиционного состава и пропорций тела). Эти признаки служат своеобразным маркером постепенного угасания функции яичников, несмотря на регулярный менструальный цикл, и существенно снижают качество жизни.
МГТ является наиболее эффективным методом лечения вазомоторных и других менопаузальных симптомов у женщин в отсутствие противопоказаний [8]. Как уже отмечалось, эстрогены относятся к разряду плейотропных, т.е. обладающих множественными эффектами гормонов, важных для нормального функционирования многих органов и тканей, а не только для осуществления репродуктивной функции. МГТ, назначенная в рамках терапевтического «окна возможностей», может обеспечить профилактические эффекты в отношении ряда хронических заболеваний старения, что полностью отвечает концепции эуэстрогенемии.
Влияние эстрогенов на стенку артерий меняется в зависимости от стадии старения репродуктивной системы и степени субклинического атеросклероза [9]. Положительное влияние своевременного старта МГТ на сердечно-сосудистую систему было подтверждено в исследованиях ELITE Trial и MESA Trial [10, 11]. С получением убедительных доказательств комплексного благоприятного влияния МГТ при своевременном назначении в рамках терапевтического «окна возможностей» (у женщин в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы) потенциальная польза МГТ является очевидной [11–13].
Для оценки «окна терапевтических возможностей» при принятии решения о назначении МГТ важно учитывать 2 ключевых фактора: возраст женщины на момент обращения и длительность постменопаузы. Оптимальным временем начала МГТ у женщин является возраст до 60 лет и длительность постменопаузы до 10 лет [8].
Ранний старт МГТ может быть рассмотрен в случае аменореи у женщин с наличием вазомоторных симптомов в возрасте ≥45 лет. У женщин моложе 45 лет с наличием олиго-/аменореи в течение 4–6 месяцев и наличием/отсутствием вазомоторных симптомов рекомендовано проведение гормонального обследования: ФСГ двукратно с перерывом 4–6 недель, ТТГ, пролактин. При показателях ФСГ >25 МЕ/л может быть рассмотрен вопрос о назначении МГТ [14].
