Алкогольное поражение сердца

В обзоре обсуждаются современные представления о патогенезе алкогольной кардиомиопатии. Отмечается, что алкогольная кардиомиопатия имеет признаки дилатационной кардиомиопатии и проявляется увеличением объема левого желудочка, его гипертрофией, уменьшением сократительной способности, а в условиях декомпенсации — снижением сердечного выброса. Рассматриваются механизмы патогенного влияния алкоголя на кардиомиоциты, обусловливающие активацию апоптоза, дисфункцию внутриклеточных органелл, нарушения в системе миофиламентов, расстройство внутриклеточного гомеостаза кальция. Обсуждается роль метаболита этанола ацетальдегида, продуктов минорного пути метаболизма катехоламинов, изменений в эндоканнабиноидной системе и активации процессов перекисного окисления липидов в повреждении миокарда. Описан патогенез алкогольной кардиомиопатии, в основе которого лежат пролиферация микропероксисом и дисбаланс между ацилоксидазой и каталазой, приводящие к накоплению перекиси водорода внутри кардиомиоцитов.

Алкоголизм — одна из основных причин неишемической болезни сердца. Клинически выявляемая патология сердца отмечается у 23—40% больных хроническим алкоголизмом [1] и часто служит причиной смерти. Например, в структуре причин смерти от последствий употребления алкоголя в Волгоградской области в 2008 г. удельный вес алкогольной кардиомиопатии (АКМП) составил 73,3%, а острого отравления алкоголем — только 8,6% [2]. В целом признаки алкогольного поражения сердца выявляют у 10—35% лиц, умерших внезапной смертью.

АКМП имеет признаки дилатационной кардиомиопатии (КМП) и проявляется, прежде всего, увеличением объема левого желудочка (ЛЖ), его гипертрофией, уменьшением сократительной способности, а в условиях декомпенсации — и снижением сердечного выброса [3]. Кроме того, у больных алкоголизмом часто наблюдают нарушения ритма сердца: синусовую тахикардию, наджелудочковую и желудочковую экстрасистолию, пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахикардии, атриовентрикулярные и синоатриальные блокады.

Диагноз АКМП ставится на основании следующих признаков: 1) алкогольный анамнез, клинические и лабораторные маркеры алкоголизма (полиневропатия, энцефалопатия, телеангиэктазии, контрактура Дюпюитрена, повышенная активность γ-глутамилтранспептидазы, макроцитоз эритроцитов, активность аспартатаминотрансферазы выше активности аланинаминотрансферазы и др.); 2) клиническая картина КМП (признаки сердечной недостаточности); 3) структурно-функциональные изменения сердца, а именно расширение ЛЖ (в большинстве случаев — всех полостей сердца) и снижение систолической функции ЛЖ; 4) отсутствие другой явной причины, приводящей к сердечной недостаточности (например, ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки, легочное сердце и т.д.).

Макроскопически АКМП напоминает конгестивную КМП с дилатацией желудочков, но с более интенсивным диффузным интерстициальным фиброзом миокарда. Микроскопические изменения при АКМП включают сочетание дистрофии (гидропической и жировой), атрофии и гипертрофии кардиомиоцитов (КМЦ), встречаются очажки лизиса КМЦ и склероза. Поврежденные участки миокарда чередуются с неизмененными. При электронной микроскопии биоптатов сердца находят характерное для АКМП кистозное расширение саркоплазматической сети и Т-системы КМЦ [4].

АКМП часто сочетается с алкогольной болезнью печени. Так, в одном из исследований цирроз печени был диагностирован у 13 из 30 пациентов с АКМП и только у 2 из 30 больных алкоголизмом без признаков АКМП [5].

В основе АКМП могут лежать следующие процессы:

• апоптоз КМЦ;
• дисфункция внутриклеточных органелл в клетках миокарда;
• нарушения в системе миофиламентов;
• нарушение внутриклеточного гомеостаза кальция;
• нарушение нейрогуморальной регуляции КМЦ.

Усиление апоптоза в КМЦ под действием алкоголя наблюдали в эксперименте in vitro. Непосредственно апоптоз вызывали заменой плазмосодержащей среды, в которой культивировали КМЦ, на бесплазменную. Добавление этанола в высоких концентрациях (500 и 1000 мг/дл) приводило к усилению фрагментации ДНК, повышению концентрации проапоптотического белка bax и значительному возрастанию активности каспазы-3 [6].

Острая алкогольная интоксикация сопровождается выбросом норадреналина из окончаний симпатической части вегетативной нервной системы. Норадреналин в высоких концентрациях дает кардиотоксический эффект. In vitro при инкубации КМЦ в присутствии 10 мМ норадреналина обнаружили усиление фрагментации ДНК и увеличение доли апоптозных клеток с гипоплоидией [7]. Проапоптозный эффект норадреналина устранялся антагонистом β-адренорецепторов пропранололом, но не празозином, антагонистом α-адренорецепторов. Такой же эффект, как и норадреналин, оказывали агонист β-адренорецепторов изопротеренол и активатор аденилатциклазы форсколин. Таким образом, норадреналин индуцирует апоптоз КМЦ опосредованно, активируя β-адренергическую рецепторную систему и активность протеинкиназы А. Реализация этого эффекта обусловливает необходимость открытия вольтаж-зависимых кальциевых каналов и внутриклеточного тока Са2+.

Дисфункция органелл при АКМП проявляется набуханием митохондрий, дезорганизацией крист [8], нарушением акцепторного контроля дыхания и функции кальциевого насоса [9, 10]. Кроме того, при хроническом воздействии алкоголя в КМЦ возникают метаболические изменения, описываемые термином «стресс-эндоплазматический ретикулум — стресс-ЭР», который сопровождается накоплением в клетке белков с аномальной конформацией (неправильной упаковкой). Последнее получило название «реакция на белки с аномальной конформацией». Аномальные белки, накапливаясь в КМЦ, включают механизм запрограммированной гибели клеток — апоптоз. В настоящее время стресс-ЭР рассматривают как важное звено в патогенезе нейродегенеративных заболеваний, некоторых форм сахарного диабета и поражения миокарда при ишемии/реперфузии [11]. ...

Пирожков С.В., Панченко Л.Ф.