Амбулаторное применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента при сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и госпитализации в развитых странах, и на ее лечение расходуются значительные суммы из бюджетов здравоохранения. В Европе ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, страдают приблизительно 10 млн. человек [1]. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ХСН за последнее десятилетие, сопряженный с ней риск смерти остается высоким и составляет 5-10 % в год для пациентов с легкой степенью недостаточности и 30-40 % — с тяжелой [2].

Основными целями лечения ХСН являются [2]:

• Облегчение симптомов.
• Улучшение качества жизни.
• Профилактика госпитализаций, рецидивов ишемии и дальнейшего ухудшения функции левого желудочка.
• Снижение смертности.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТОВ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА ПРИ ТЕРАПИИ ХСН ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящее время лекарственная терапия продолжает играть ведущую роль в лечении ХСН, однако подходы к выбору фармацевтических препаратов за последние 10-15 лет претерпели значительные изменения. Этому способствовали крупные рандомизированные клинические испытания, проведенные за этот период.

В конце 80-х гг. были опубликованы результаты скандинавского исследования CONSENSUS-I, убедительно продемонстрировавшие благоприятный эффект ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) у больных с ХСН. В этом клиническом испытании, в котором участвовало достаточно большое число пациентов (127 получали эналаприл, 126 — плацебо), было установлено, что применение эналаприла в дозах до 40 мг/сут в течение 6 месяцев приводит к снижению смертности среди больных с тяжелой степенью ХСН (IV функциональный класс по NYHA — классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов ) на 40 % [3].

Помимо снижения смертности, в группе пациентов, получавших эналаприл, наблюдалось уменьшение размеров сердца, снижение потребности в диуретиках и улучшение функционального класса ХСН. Кроме того, была обнаружена достоверная взаимосвязь между смертностью и уровнями ангиотензина II, альдестерона, катехоламинов и натрийуретического фактора.

Эти данные послужили стимулом для проведения клинических исследований у больных с более легкой степенью заболевания. Крупнейшим из них стало испытание SOLVD [4], в котором был продемонстрирован благоприятный эффект эналаприла в дозе до 20 мг/сут у больных с легкими и умеренно выраженными симптомами ХСН и фракцией выброса левого желудочка 35 % и ниже.

Мета-анализ 32 рандомизированных клинических испытаний, в которых принимали участие 7105 пациентов, показал, что под влиянием ингибиторов АПФ смертность при ХСН снижается на 23 % (P<0.001), а объединенный показатель смертности и госпитализации — на 35 % (P=0.001) [5]. Во многих исследованиях при применении ингибиторов АПФ отмечено улучшение функции левого желудочка, уменьшение одышки и увеличение толерантности к физической нагрузке. Последний эффект был зарегистрирован в 23 (66 %) из 35 двойных слепых контролируемых испытаний, включавших в общей сложности 3411 пациентов с симптомами ХСН [6]. Имеются также данные, что применение ингибиторов АПФ приводит к умеренному улучшению качества жизни пациентов с ХСН [7]. Таким образом, терапевтическое использование ингибиторов АПФ отвечает всем основным целям лечения ХСН.

В исследованиях SAVE [8], TRACE [9], AIRE [10] наблюдалось снижение смертности и риска развития тяжелой ХСН у пациентов, получавших ингибиторы АПФ (каптоприл, трандолаприл и рамиприл) в постинфарктном периоде.

Клинические испытания продемонстрировали эффективность ингибиторов АПФ для разных категорий пациентов — женщин, лиц пожилого возраста, больных с ИБС, нелеченной ХСН, принимавших диуретики и сердечные гликозиды. Благоприятный эффект ингибиторов АПФ отмечен и при бессимптомной систолической дисфункции левого желудочка. Так, в исследовании SOLVD применение эналаприла у пациентов с этой дисфункцией и фракцией выброса 35 % и ниже приводило к выраженному снижению риска развития симптомов ХСН и связанных с нею госпитализаций по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [10].

Результаты ряда исследований позволяют предположить, что ингибиторы АПФ могут вмешиваться в естественное течение ХСН. Так, например, добавление каптоприла к стандартной терапии в исследовании MHFT приводило к замедлению прогрессирования этого заболевания, особенно у пациентов I-II классов по NYHA [11].

Результаты клинических испытаний позволяют обосновать рутинное применение ингибиторов АПФ (при отсутствии противопоказаний) у всех пациентов с ХСН.

Противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ являются тяжелые побочные эффекты, связанные с применением препаратов этой группы, в анамнезе (прежде всего, ангионевроти...

!-->

Е.А. Ушкалова