Амбулаторные методы регистрации артериального давления в клинической практике

Несмотря на то что клиническое измерение артериального давления (АД), выполненное с соблюдением методических требований, по-прежнему остается основой диагностики артериальной гипертонии (АГ) и оценки эффективности лечения, широко признана точка зрения, что адекватная диагностика и ведение больных АГ невозможны только на основании измерений АД, выполняемых врачом [1].

К ограничениям клинического измерения АД относятся следующие :

• «ошибка исследователя» — произвольное округление, преимущественно до десятков, субъективизм измерения (настроенность на определенный результат — уровень АД, который «должен быть» у данного пациента);
• возможность гипердиагностики АГ вследствие феномена «гипертонии белого халата» — ГБГ (у 15—20% больных);
• возможность гиподиагностики АГ или переоценки эффективности антигипертензивной терапии вследствие феномена «ГБГ наоборот» (у 10—15% больных);
• не дают представления о колебаниях АД в периоды различной активности больного, в том числе во время ночного сна;
• не позволяют адекватно оценить антигипертензивную эффективность препаратов на протяжении суток, особенно при однократном приеме.

Преодолеть указанные ограничения позволяют амбулаторные методы его регистрации — суточное мониторирование (СМАД) и измерение АД в домашних условиях (самоконтроль АД — СКАД), табл.1.

Сочетанное использование клинического и амбулаторного измерений АД существенно расширяет представления о фенотипе АД на этапе диагностики и оценки эффективности лечения, особенно при несовпадении их результатов (рисунок).

ГБХ интенсивно изучалась в прошлое десятилетие и вызывает меньше споров, чем феномен скрытой (маскированной) АГ. Распространенность ГБХ в популяции составляет около 15%, что соответствует 1/3 от общего числа больных с диагнозом АГ. Риск развития сердечнососудистых осложнений (ССО) у таких пациентов ниже, чем у больных стабильной АГ, но выше, чем у пациентов с истинно нормальным АД, что свидетельствует о сохраняющемся независимом значении клинического АД. В соответствии с современными рекомендациями решение о начале антигипертензивной терапии у больных ГБХ принимается на основании оценки общего риска развития ССО [1].

Скрытая АГ (изолированная амбулаторная АГ) — феномен, «обратный» ГБХ, — привлекает все большее внимание как у нелеченных, так и леченных пациентов. Распространенность скрытой АГ примерно соответствует распространенности ГБХ. Риск относительно лиц с нормальным АД/контролируемой АГ у больных со скрытой АГ/скрытой неэффективностью лечения практически столь же высок, как и при стабильной АГ [2].

Эволюция места амбулаторных методов измерения АД в клинической и исследовательской практике. Использование СКАД было длительное время ограничено техническими и методическими проблемами [3]. Напротив, опыт применения СМАД насчитывает почти полвека, и этот метод регистрации АД по праву считается одним из важнейших достижений в кардиологии, особенно в области ведения больных АГ. Приборы для автоматического неинвазивного мониторирования появились в конце 60-х гг. XX века. Почти все они использовали аускультативный метод определения АД по тонам Короткова. С 80-х гг. применяются преимущественно осциллометрические приборы для амбулаторного СМАД, более удобные и простые с точки зрения установки. В 80—90-е гг. были выполнены основные клинико-физиологические работы, продемонстрировавшие преимущества СМАД перед традиционным клиническим измерением АД. С начала 90-х гг. центр внимания сместился на оптимизацию применения метода, появились системы полифункционального мониторирования АД и других физиологических показателей. В этот период решались проблемы стандартизации СМАД и методов обработки результатов, разработки нормативов, критериев диагностики ГБХ, выявления наиболее важных диагностических показателей, определения места СМАД в тактике ведения больных АГ и оценки эффективности лечения. Очевидными преиму...

Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д.