Фарматека №9 (242) / 2012
Амилоидоз сердца: клиника, лечение, прогноз
1 МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва; 2 Кафедра терапии и профболезней ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития, Москва; 3 Российский университет дружбы народов, Москва
Амилоидоз сердца (АС) – одно из самых тяжелых проявлений системного амилоидоза. Современная классификация амилоидоза основана на различиях амилоидогенных белков-предшественников. Таких белков в настоящее время известно около 30; соответственно, выделяют около 30 форм амилоидоза. В статье освещаются морфология и патогенез амилоидоза, нарушения функции сердца, прогноз в зависимости от варианта амилоидоза, кардиальных нарушений, уровня в крови маркеров повреждения кардиомиоцита, а также наличия и тяжести внесердечных проявлений амилоидоза. Представлено лечение системного амилоидоза в зависимости от варианта заболевания.
Амилоидоз сердца (АС) – одно из самых тяжелых проявлений системного амилоидоза. При первичном амилоидозе выраженное поражение сердца ведет к снижению средней выживаемости до 6 месяцев, тогда как при преимущественном поражении периферической нервной системы этот показатель
составляет около 4 лет. При других формах системного амилоидоза поражение сердца также существенно ухудшает прогноз.
Классификация и эпидемиология
При АС происходит инфильтрация миокарда нерастворимым гликопротеидом – амилоидом, образующимся из различных сывороточных или локально продуцируемых белковпредшественников. В их число входят константные белки, не зависящие от типа амилоида, например сывороточный амилоидный Р-белок (SAP), однако около 80 % массы амилоида составляют белки, отличающиеся при
разных типах амилоида. Современная классификация амилоидоза основана на различиях амилоидогенных белков-предшественников. Таких белков в настоящее время известно около 30;
соответственно, выделяют около 30 форм амилоидоза. Каждую форму обозначают аббревиатурой, включающей обозначение белка-предшественника: AL (L – легкие цепи иммуноглобулинов), ATTR (TTR – транстиретин), СAA (сывороточный амилоид А) и др. (см. таблицу). Согласно этой классификации, первичный и ассоциированный с миеломой амилоидоз следует обозначать аббревиатурой AL, т. к. амилоид при этих формах образован легкими цепями иммуноглобулинов. При системных формах амилоидоза (большинство случаев AL, а также ATTR, AA и др.) амилоидогенный белок-предшественник циркулирует в крови и может откладываться в различных тканях, тропность к которым отличается у разных белков. Кроме того, возможно развитие локального амилоидоза, например предсердий,
вследствие местной продукции амилоидогенного варианта предсердного натрийуретического фактора (AANF).
Таблица. Классификация амилоидоза сердца.
Самым частым вариантом системного амилоидоза считают AL-амилоидоз – одну из многочисленных форм плазмоклеточной дискразии. Термин “плазмоклеточная дискразия” объединяет группу состояний, обусловленных патологией плазматических клеток костного мозга, реже – других тканей. При этом в костном мозге отмечается доминирование патологического клона плазматических клеток, синтезирующих аномальные иммуноглобулины или их компоненты: тяжелые или легкие цепи. Кроме AL-амилоидоза к плазмоклеточным дискразиям относят множественную миелому, макроглобулинемию Вальденстрема и др.
При AL-амилоидозе патологический клон плазматических клеток синтезирует легкие цепи иммуноглобулинов, осаждение которых в тканях сопровождается образованием нерастворимых
фибрилл амилоида. AL-амилоидоз – наиболее тяжелая, генерализованная форма заболевания, поражающая многие ткани. Сердце поражается у 90 % больных, у половины из которых развивается диастолическая сердечная недостаточность (СН) [2]. Смерть обычно наступает от СН или аритмий [4].
Изолированный кардиопатический вариант AL-амилоидоза диагностируют редко – менее чем у 5 % больных [5]. Изолированное поражение сердца характерно для AANF-амилоидоза, при котором отмечают инфильтрацию предсердий амилоидом, образующимся из предсердного натрийуретического пептида. Эту форму амилоидоза обнаруживают более чем у 95 % людей старше 80 лет [6]. AANF-амилоидоз редко приводит к СН [2], но может стать причиной развития наджелудочковых аритмий [7–9].
Поражение сердца характерно для приобретенного и различных вариантов наследственного ATTR-
амилоидоза. Эта форма обусловлена отложением белка-переносчика гормонов щитовидной железы и ретинола – транстиретина. Он секретируется печенью в тетрамерной форме, состоящей из четырех молекул транстиретина. С возрастом снижение активности ферментных систем гепатоцита приводит к повышению секреции амилоидогенных мономерных форм транстиретина и вследствие этого – раз-
витию амилоидоза. Приобретенный ATTR-амилоидоз обычно называют системным старческим амилоидозом (поражает до 25–36 % людей старше 80 лет). Амилоид находят во многих органах, однако наиболее значимые депозиты обнаруживают в сердце. Обычно заболевание имеет доброкачественное малосимптомное течение, проявляется блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса и небольшим утолщением стенок левого желудочка (ЛЖ). При значительном отложении амилоида могут развиваться кардиомегалия и медленнопрогрессирующая СН [3].
При наличии мутаций в молекуле транстиретина сборка тетрамеров в гепатоците нарушена исходно, что приводит к развитию наследственного ATTR-амилоидоза в более раннем возрасте. В настоящий момент известно около 100 точечных мутаций и делеций гена транстиретина, 87 из которых амилоидогенны [10]. Для заболевания характерно аутосомно-доминантное наследование, однако пенетрантность мутантного гена варьируется в широких пределах. Выделяют невропатическую, кардиопатическую и офтальмолептоменингеальную формы заболевания. Чаще всего развивается невропатическая форма, которая характеризуется прогрессирующим поражением периферической и автономной нервной системы. Преимущественное пораж...
