Анализ риска разрыва неразорвавшихся аневризм внутричерепных артерий. Результаты проспективного 10-летнего когортного исследования

Предпосылки и цель исследования. Естественное развитие неразорвавшихся внутричерепных аневризм остается неизвестным, ­
и стратегия ведения пациентов с такой патологией до сих пор не разработана. Методы. В исследование зачислили пациентов с аневризмами, проходивших лечение в нашей клинике в период с января 2003 по декабрь 2012 г. В общей сложности в исследование включили 2252 пациентов с 2897 аневризмами и провели консервативное лечение 1960 аневризм. Точную 3-мерную оценку размера аневризм выполнили с использованием КТ-ангиографии, цифровой субтракционной ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии. Затем оценили риск разрыва аневризмы, летальность и частоту разрыва аневризм в зависимости от их характеристик, демографических характеристик пациентов и известных факторов образа жизни. Результаты. Средняя продолжительность периода наблюдения составила ­
7388 аневризмо-лет. Во время периода наблюдения зарегистрировали разрыв 56 аневризм, в результате чего в год общая частота разрыва аневризм составила 0,76% (95% доверительный интервал – ДИ от 0,58 до 0,98). Средняя продолжительность интервала времени между первоначальным обследованием и разрывом аневризмы составила 547 дней. Размер аневризмы, ее локализация, наличие добавочного мешка и субарахноидальное кровоизлияние в анамнезе были значимыми независимыми предикторами высокого риска разрыва аневризмы. Наличие аневризм размером ≥5 мм было ассоциировано со значительным повышением риска разрыва по сравнению с аневризмами размером от 2 до 4 мм (нескорректированное отношение шансов 12,24; 95% ДИ от 7,15 до 20,93). Из 56 пациентов, перенесших кровоизлияние, у 29 (52%) развился летальный исход или тяжелая инвалидность. У пациентов с крупными и гигантскими аневризмами восстановление всегда происходило с резидуальным неврологическим дефицитом, а уровень летальности после разрыва составил 69%. При аневризмах размером до 5 мм уровень летальности составил 18%. Выводы. У пациентов с крупными аневризмами повышен риск их разрыва и развития неблагоприятного исхода. На риск разрыва аневризмы могут влиять этнические факторы.

Естественное развитие инцидентальных неразорвавшихся аневризм внутричерепных артерий (НАВА) остается плохо изученным [1–5], и вопрос о необходимости их лечения с целью профилактики разрыва является противоречивым [6, 7]. Риски, связанные с лечением, должны быть сбалансированы с риском прижизненного разрыва, средней продолжительностью жизни пациента, а также влиянием осведомленности пациента о наличии у него аневризмы на качество его жизни, поскольку пациенты с аневризмами могут испытывать значительный стресс в повседневной жизни из-за беспокойства по поводу возможного разрыва или риска лечения [8].

Несмотря на то что в последнее время произошло улучшение клинических исходов после микрохирургического клипирования и эндоваскулярного лечения инцидентальных НАВА [9], эффективность лечения ­ по сравнению с естественным развитием остается неизвестной. Проспективное рандомизированное исследование НАВА по сравнению естественного течения аневризм с эндоваскулярным лечением (испытание Trial on Endovascular Aneurysm Management – TEAM) было досрочно остановлено финансирующим агентством из-за невозможности отбора пациентов ­(за 4 года зачислили только ≈70 пациентов) [10]. Попытки провести более точный анализ риска при НАВА являются важным первым шагом для оценки потенциальной эффективности лечения [7, 11]. Таким образом, основная цель настоящего исследования заключалась в анализе факторов риска возможного разрыва НАВА в проспективно наблюдаемой выборке с периодом наблюдения до 10 лет и, в частности в оценке прогностической значимости определения точного размера таких аневризм с использованием современных 3-мерных (3D) технологий визуализации.

МЕТОДЫ

Пациенты

В период с января 2003 по декабрь 2012 г. в исследование были зачислены пациенты с впервые диагностированными НАВА. Была создана проспективная база данных, и комитет по этике нашей клиники одобрил проведение исследования.

Мы включили всех пациентов, у которых размер аневризмы составлял не менее 2 мм. Исключили: (1) пациентов с веретенообразными, посттравматическими или грибовидными аневризмами; (2) пациентов с аневризмами, пролеченными до включения ­в исследование; (3) пациентов моложе 18 лет; (4) пациентов с дилатацией аневризмы, которую было трудно дифференцировать от инфундибулярной дилатации; (5) пациентов с аневризмами кавернозного синуса внутренней сонной артерии, которые редко являются причиной развития субарахноидального кровоизлияния (САК) в силу их анатомической локализации.

Всем пациентам была предоставлена индивидуализированная информация об общих факторах риска, связанных с разрывом аневризмы (размер, локализация, наличие множественных аневризм, САК в анамнезе ­и семейный анамнез).

Пациентам с аневризмами размером до 5 мм мы рекомендовали консервативное ведение в виде наблюдения. С пациентами, имеющими аневризму размером от 5 до 10 мм, мы тщательно обсуждали потенциальные риски и преимущества лечения. Пациентам с аневризмами размером >10 мм мы рекомендовали проведение лечения.­

Окончательное решение о целесообразности продолжения наблюдения или проведении лечения принимал пациент. Пациенты также были проинформированы ­о том, что они в любой момент могут изменить свое решение о стратегии лечения. Первый визит пациента в нашу­ клинику для проведения обследования обозначали как ­ 0 день­ периода наблюдения. Сбор данных в каждом случае прекращали при разрыве аневризмы, развитии летального исхода не по причине разрыва аневризмы или в случае проведения хирургического/эндоваскулярного вмешательства из-за значительного роста аневризмы или изменения решения пациента в пользу проведения лечения.­­

Техника визуализации и последующая тактика

Размер аневризмы оценивали преимущественно ­с помощью 3D-компьютерной томографической ангиографии (КТА) или цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА). Пациентам разъясняли риск, связанный с излучением и необходимость создания базы данных. Пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании. Оригинальные DICOM-изображения переносили на 3D-рабочую станцию, и точную оценку размеров выполняли опытные радиологи с использованием предварительно разработанного протокола измерения [12]. Наибольший размер аневризмы (независимо от того, была это ширина или длина) регистрировали как «размер аневризмы». В период наблюдения пациентам выполняли магнитно-резонансную ангиографию при наличии противопоказаний к введению контрастного вещества или при наличии множественных аневризм и не менее одной аневризмы, пролеченной с помощью эндоваскулярных методов. В таких случаях повторное обследование проводили каждые 6 месяцев на фоне применения гипотензивных препаратов и рекомендаций отказа от курения.

Оценка неврологического статуса

Неврологические исходы оценивали с использованием модифицированной шкалы Рэнкина через 30 дней после разрыва аневризмы.

Клиническое обследование выполняли сертифицированные неврологи ...

И. Мурайяма, Г. Такао, Т. Ишибаши, Т. Сагучи, М. Ебара, И. Юки, Г. Аракава, К. Ирие, М. Урашима, А.Дж. Молинеукс