Анализ структуры сопутствующих заболеваний и фармакотерапии у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца

Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) взаимно ухудшают течение и прогноз друг друга, особенно при наличии перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе. Подобное сочетание заболеваний чаще встречается у пациентов пожилого и старческого возраста, что требует особого контроля фармакотерапии ввиду высокой распространенности полипрагмазии. Цель исследования: анализ структуры сопутствующих заболеваний и соответствия назначенной фармакотерапии критериям STOPP/START у госпитализированных пациентов 65 лет и старше с сочетанием ФП и ИБС в зависимости от наличия постинфарктного кардиосклероза (ПИКС). Методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 342 пациентов в возрасте 65 лет и старше с сочетанием ФП и ИБС, проходивших стационарное лечение в кардиологическом отделении многопрофильного стационара Москвы. Пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 – 214 пациентов, медиана возраста – 85 (78–90) лет с отсутствием ПИКС в анамнезе, группа 2 – 128 пациентов, медиана возраста – 85,5 (78–90) лет с ПИКС в анамнезе. Проводился сравнительный анализ структуры сопутствующих заболеваний и фармакотерапии по STOPP/START-критериям. Результаты. В группе 2 были статистически значимо выше балл по шкале CHA2DS2-VASc (р<0,001), значение индекса коморбидности Чарлсон (р<0,001) и максимальное число одновременно назначенных препаратов (р=0,002). Среди сопутствующих заболеваний у пациентов с ПИКС в анамнезе чаще встречаются хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по классификации NYHA (New York Heart Association) (р=0,006), сахарный диабет 2 типа (р=0,005), хроническая болезнь почек 3б-стадии (р=0,019). START-критерии встречались чаще STOPP-критериев, также нами выявлено 2 START-критерия со статистически значимыми различиями в частоте встречаемости между группами. Выводы. Полученные данные диктуют необходимость более тщательного выбора лекарственных средств для пожилых пациентов. Для выбора оптимальной стратегии лечения можно рекомендовать использовать STOPP/START-критерии.

Введение

С увеличением продолжительности жизни и улучшением качества медицинской помощи растет бремя сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности таких, как фибрилляция предсердий (ФП) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. ФП – наиболее часто встречающаяся клинически значимая аритмия как во всем мире [2], так и в популяции пациентов в России [3]. Распространенность всех форм ФП составляет 2–5% среди взрослого населения, однако с возрастом она увеличивается в разы – до 9,6–17,8% у лиц 80 лет и старше [3–5]. ИБС в свою очередь является одним из самых распространенных ССЗ [6], а ее наличие служит значимым фактором риска возникновения и прогрессирования ФП, ассоциировано с утяжелением течения данного заболевания [1, 7]. Это нашло отражение в шкале для прогнозирования тромбоэмболических событий CHA2DS2-VASc, где ИБС выступает дополнительным фактором риска в виде наличия инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе (постинфарктного кардио-склероза – ПИКС) [8]. Пациенты с любым типом ФП (ранее существовавшая, впервые выявленная) и перенесенным ИМ подвержены более высокому риску развития повторного ИМ, инсульта, сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти [9]. Таким образом, два этих заболевания тесно связаны и взаимно ухудшают течение и прогноз друг друга.

Пожилые люди часто имеют сразу несколько клинически значимых заболеваний, как связанных патогенетически, так и не связанных, что говорит о полиморбидности, которая увеличивает риск присутствия ФП, особенно при наличии четырех/пяти сопутствующих заболеваний [3]. Наличие нескольких сочетанных заболеваний требует применения большего числа лекарственных препаратов для контроля симптомов и улучшения прогноза заболеваний [10]. Увеличение числа назначаемых лекарственных средств (ЛС) составляет суть полипрагмазии, обычно определяемой как одновременное назначение пяти и более ЛС и часто встречающейся среди пожилых пациентов с ФП [11]. Известно, что полипрагмазия связана с повышенным риском развития побочных эффектов, поскольку возрастает частота лекарственных взаимодействий, и как следствие – с ухудшением клинических исходов [12].

Помимо полиморбидности и полипрагмазии при лечении пациентов пожилого возраста современная медицина сталкивается с рядом других проблем. Например, возрастные изменения и особенности пожилого организма (замедленный обмен веществ, недостаточное питание, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера и др.) влияют на фармакокинетику и фармакодинамику ЛС, что приводит к возрастанию риска развития побочных эффектов [13]. Немаловажным является и тот факт, что данные доказательной медицины об эффективности и безопасности применения многих ЛС и их комбинаций у пожилых пациентов отсутствуют или резко ограниченны, в т.ч. в условиях непрерывного роста фармацевтического рынка и появления новых групп препаратов [14].

Уже не одно десятилетие для оптимизации фармакотерапии и борьбы с потенциально нецелесообразными назначениями пациентам 65 лет и старше применяются различные критерии. Впервые инструмент для оценки качества назначения лекарств пожилым людям в 1991 г. ввела группа ученых во главе с врачом-гериатром M.H. Beers [15]. С тех пор появилось несколько обновленных версий Beers Criteria (критериев Бирса), а также критериев, разработанных в отдельных странах [16]. Так, в Ирландии в 2008 г. опубликованы STOPP (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions) и START (Screening Tool of Alert doctors to the Right Treatment) критерии, разработанные не только с целью выявления нецелесообразных назначений, но и для определения потенциально необходимых и, возможно, упущенных при назначении ЛС [17]. Основным плюсом этих критериев явилось удобство в использовании из-за деления по физиологическим системам органов, что привело к широкому применению этого инструмента как в европейских странах, так и за их пределами [16]. В настоящее время STOPP/START-критерии рекомендованы к использованию Британским национальным формуляром, а также реализованы в Голландском междисциплинарном руководстве по полипрагмазии у пожилых людей и в некоторых методических пособиях в России [16, 18, 19]. Второе издание от 2015 г. включает 80 STOPP-критериев и 34 START-критерия [20].

Исходя из представленных выше сведений, целью настоящего исследования стал анализ структуры сопутствующих заболеваний и соответствия назначенной фармакотерапии критериям STOPP/START у госпитализированных пациентов 65 лет и старше с сочетанием ФП и ИБС в зависимости от наличия ПИКС.

Методы

Протокол настоящего исследования был одобрен Этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ (протокол № 10 заседания от 18.09. 2023).

Было проведено ретроспективное когортное исследование, в ходе которого осуществлен ретроспективный анализ историй болезни пациентов кардиологического отделения многопрофильного стационара Москвы. Были отобраны истории болезни 342 пациентов в возрасте 65 лет и старше с сочетанием ФП и ИБС, проходивших стационарное ...

Дубинина А.В., Кочетков А.И., Воробьева А.Е., Еремина С.С., Мирзаев К.Б., Остроумова О.Д.