Анализ тактики ведения пациентов с остеоартритом врачами первичного звена

Аннотация. В России, как правило, первый специалист, к которому обращается пациент с остеоартритом (ОА), – врач-терапевт/врач общей практики (семейный врач).
Цель исследования – анализ тактики ведения, степени междисциплинарного взаимодействия и выявление возможных недостатков в курации пациентов с ОА врачами первичного звена.
Материал и методы. Проведен анонимный опрос по специально разработанной авторами анкете 90 врачей-терапевтов и врачей общей практики со средним стажем работы по специальности 9,2±7,9 года.
Результаты. Врачи первичного звена, независимо от стажа работы по специальности, недостаточно полно осведомлены о проблемах курации пациентов с ОА. Рекомендации по регулярному выполнению комплекса физических упражнений в большинстве случаев носят формальный характер. Только каждый второй врач использует методы механической разгрузки суставов. Примерно четверть опрошенных не дают никаких рекомендаций по снижению массы тела. В большинстве случаев консультации врача-ревматолога, травматолога-ортопеда назначаются необоснованно, при этом рекомендации обратиться к врачу-диетологу, врачу-реабилитологу дают своим пациентам около 30% респондентов. Каждый третий врач не придерживается рекомендованного режима назначения как пероральных, так и парентеральных симптоматических препаратов замедленного действия (SYSADOA), особенно в части длительности их курсового применения.
Заключение. Положения существующих клинических рекомендаций по ведению пациентов с ОА реализуются врачами первичного звена в недостаточном объеме, особенно в разделе немедикаментозного лечения. Для облегчения работы врачей-терапевтов/врачей общей практики (семейных врачей) авторами разработан алгоритм ведения пациентов с ОА на амбулаторно-поликлиническом этапе.

ВВЕДЕНИЕ

Остеоартрит (ОА) – самое частое хроническое прогрессирующее заболевание суставов [1–4]. Рост заболеваемости ОА обусловлен различными факторами, в том числе повышением продолжительности жизни населения, увеличением доли лиц с избыточной массой тела и ожирением [2, 5]. ОА в настоящее время рассматривается как наиболее распространенное заболевание суставов, связанное с высокой частотой развития болевого синдрома, наступлением инвалидности и повышенным риском смерти вследствие наличия коморбидных состояний [6].

В свете современных представлений наличие только дегенеративно-дистрофических изменений в суставах без сопутствующего болевого синдрома не могут считаться основанием для постановки ОА [7]. Поскольку на сегодня не существует терапии, способной изменить естественное течение ОА, то фокус в лечении направлен на снижение выраженности болевого синдрома, сохранение функции пораженных суставов и качества жизни пациента [1, 7].

В последние годы в России разработаны клинические рекомендации по ведению пациентов с ОА, способствующие унифицированному подходу в курации пациентов с этой нозологией на основании комплексного использования немедикаментозных и медикаментозных методов лечения [8–10]. Российские рекомендации согласуются с рекомендациями Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и мышечно-скелетных заболеваний (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases; ESCEO) по лечению ОА коленного сустава, обновленными в 2019 г. [11], но в то же время имеют и незначительные отличия, которые позволяют использовать их при терапии ОА любой локализации [1, 10]. Эксперты Международного общества по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International; OARSI) в последней версии клинических рекомендаций еще раз подтвердили, что нефармакологические методы лечения (образовательные программы, регулярное выполнение физических упражнений, предпочтительно в комплексе с физиотерапевтическими процедурами, нормализация избыточной массы тела) являются приоритетными и обязательными в ведении пациентов с ОА [12]. Этот постулат подчеркивается и в рекомендации профессиональных врачебных сообществ России – Ассоциации ревматологов России, Российского научного медицинского общества терапевтов [8, 9].

Ведение пациентов с ОА на разных стадиях развития заболевания осуществляется врачами многих специальностей. По данным опроса 489 врачей из пяти европейских стран, отмечено, что врач первичного звена курирует 64% пациентов с легким течением ОА, 50,5% – со средним и 44,5% – с тяжелым [1]. В России тоже, как правило, первый специалист, к которому обращается пациент, – это врач-терапевт/врач общей практики (семейный врач). Этот же специалист в большинстве случаев и курирует пациента с ОА в последующем. В определенных ситуациях к ведению пациента с ОА должны привлекаться и другие специалисты: травматологи-ортопеды, ревматологи, реабилитологи, диетологи и др. Именно лечащий врач (врач-терапевт, врач общей практики) решает, когда и с какой целью направить пациента к ним на консультацию.

Хорошо известно, что избыточная масса тела и ожирение относятся к основным модифицируемым факторам риска развития ОА всех локализаций [1–5]. Кроме рекомендаций по рациональному питанию, нередко необходима помощь врачей-специалистов – психолога, диетолога и др. При этом важно, чтобы пациент услышал рекомендации лечащего врача и дошел до этих специалистов.

Это в полной мере относится и к физическим упражнениям. Каждому пациенту необходимо подобрать свой комплекс лечебной физкультуры (ЛФК), однако в ограниченное время приема терапевта сделать это крайне сложно. В таком случае помочь пациенту способны врачи ЛФК, реабилитологи, к которым больного направит именно врач-терапевт. Определенным подспорьем для пациента могут стать и так называемые печатные «отрывные листы» и тематические интернет-ресурсы. Однако врачу при этом необходимо указывать пациенту конкретный сайт, которым тот сможет воспользоваться. Соответственно врач сам должен хорошо ориентироваться в огромном количестве интернет-ресурсов, выбирая официальные сайты тех или иных экспертных сообществ.

Комплексный подход к ведению пациентов с ОА подразумевает применение комбинации немедикаментозных методов, включающих в том числе и коррекцию биомеханики суставов. В клинических рекомендациях особо подчеркивается, что больного необходимо научить пользоваться приспособлениями для облегчения ходьбы (тростями, ортезами, ходунками и др.), чтобы обеспечить их максимальную эффективность и безопасность [8].

Медикаментозная терапия ОА направлена на купирование болей (применение нестероидных противовоспалительных препаратов с учетом коморбидности в минимально эффективной дозе и максимально коротким курсом в соответствии с положениями клинических рекомендаций) и симп­томатических препаратов замедленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis; SY...

И.Б. Башкова, Е.И. Бусалаева, Л.В. Тарасова