Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела

Обзор посвящен анализу результатов использования анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела при стриктурах уретры у мужчин. Идентифицировано 14 оригинальных исследований (13 зарубежных и 1 отечественное) с опытом применения данной техники в целом на 704 пациентах. Такая техника использована примерно в 85% наблюдений при стриктурах бульбозного отдела уретры и в 15% – при стриктурах заднего отдела. Средняя протяженность стриктуры уретры во всех исследованиях не превышала 2 см, кроме двух работ, где средняя длина стриктуры составила 2,3 и 3,9 см соответственно. Данная техника операции успешно применена при всех этиологических вариантах стриктуры уретры. Частота послеоперационных осложнений во всей серии работ с использованием анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела составила в среднем 13,7%. При этом осложнения имели в основном легкую степень тяжести и соответствовали категории G1 по классификации Clavien–Dindo. По данным 10 из 14 исследований, в которых оценивали влияние оперативного лечения на эректильную функцию, частота эректильной дисфункции de novo составила в среднем 13,4%. Успех лечения при использовании анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела составил в среднем 95 (82–100) % при медиане послеоперационного наблюдения 27 (6–64) мес. Прямое сравнение методик анастомотической уретропластики с пересечением и без пересечения спонгиозного тела показало, что операции без пересечения спонгиозного тела ни по одному критерию не только не уступали вмешательствам с пересечением спонгиозного тела, но и превосходили ее по ряду показателей, в том числе по динамике сексуальной функции после операции. На основании имеющихся мировых данных по применению анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела данную технику следует признать высокоэффективной и достаточно безопасной методикой лечения коротких стриктур уретры и рекомендовать к широкому клиническому использованию.

Лечение стриктур уретры остается одной из актуальных проблем современной урологии. Распространенность данного заболевания составляет 229–627 случаев на 100 тыс. мужчин [1]. «Золотым» стандартом лечения коротких (не более 2 см) стриктур бульбозного отдела уретры считается пересечение уретры в пределах здоровых тканей с последующим формированием концевого анастомоза [2]. Данное оперативное вмешательство позволяет достигать успеха более чем в 90% случаев, но требует пересечения уретральной артерии, что приводит к ухудшению кровоснабжения дистальных отделов уретры [3]. Это является существенным недостатком, так как максимальное сохранение кровоснабжения в зоне оперативного вмешательства – один из ключевых факторов успеха операции [4]. Другим негативным эффектом пересечения бульбозного отдела уретры является повреждение нервных волокон, проходящих вдоль уретры, в результате которого у 18,0–22,5% пациентов после такой операции развиваются различные сексуальные нарушения [5, 6]. Эти данные стали причиной дискуссии о преимуществах и недостатках уретропластики с пересечением уретры и продиктовали необходимость разработки способов снижения травматизации тканей при уретропластике. Впервые данный аспект был масштабно обсужден на конгрессе Американской урологической ассоциации в 2009 г. [7].

С целью снижения риска вышеуказанных побочных эффектов при пересечении спонгиозного тела уретры G. H. Jordan et al. [8 , 9] была предложена оригинальная идея уретропластики без пересечения спонгиозного тела. Настоящее исследование посвящено анализу результатов применения подобных методик в мировой практике.

В международной базе данных PubMed и Российском индексе научного цитирования (РИНЦ) осуществлен поиск источников литературы по исследованиям с применением анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела. В дальнейший анализ включали только те исследования, в которых анастомотическую уретропластику без пересечения спонгиозного тела осуществляли с использованием одной или нескольких нижеуказанных методик:

• техники уретропластики по принципу Heineke–Mikulicz, при которой уретру рассекают над областью стриктуры в продольном направлении и затем ушивают в поперечном направлении, не иссекая фиброзную ткань [10];
• сосудосберегающей анастомотической пластики по технике Jordan, при которой пораженный участок слизистой уретры циркулярно резецируют с сохранением вентральной части спонгиозного тела, а концы здоровой слизистой спатулируют и соединяют путем формирования циркулярного анастомоза [8, 9];
• техники уретропластики по Andrich и Mundy [11], согласно которой после продольного рассечения уретры по дорсальной поверхности проводят иссечение пораженной слизистой внутри просвета уретры с сохранением подлежащего спонгиозного тела и по вентральной полуокружности внутри просвета уретры формируют анастомоз между здоровыми концами слизистой уретры, а продольный разрез уретры по дорсальной полуокружности ушивают поперечно по принципу Heineke–Mikulicz.

В настоящий анализ не включены различные виды аугментационной анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела [12–15].

При указании причин образования стриктур исходили из четырех основных видов этиологии приобретенных стриктур уретры: идиопатической, ятрогенной, воспалительной и травматической [16–18]. К ятрогенным отнесены стриктуры уретры, возникшие в результате различных лечебно-диагностических манипуляций: трансуретральных операций на нижних и верхних мочевыводящих путях, травматичного введения или продолжительного нахождения катетера в уретре, операций по поводу гипоспадии, хирургического лечения и лучевой терапии рака предстательной железы, открытых операций по поводу аденомы предстательной железы, инстилляций в уретру химически агрессивных веществ по поводу заболеваний, передающихся половым путем, и др. [19–21].

В базах данных PubMed и РИНЦ найдено 14 оригинальных исследований (13 зарубежных и 1 о...

Е.И. Велиев, А.Б. Богданов, М.И. Катибов, О.Б. Лоран