Аномальное маточное кровотечение: причины, диагностика и лечение

Аномальные маточные кровотечения (АМК) являются одной из самых распространенных жалоб, встречающихся в гинекологической практике. Они негативно влияют на физические, эмоциональные, сексуальные и профессиональные аспекты жизни женщин. В статье освещен текущий взгляд на тактику ведения пациенток с АМК согласно действующей классификационной системе FIGO. Ведение пациенток требует индивидуального подхода, при котором лечение подбирается под персональные потребности с учетом не только этиологии, но и соматических проблем, а также репродуктивных планов пациентки. После верификации диагноза врачу при выборе терапии необходимо обращать внимание на ее патогенетическую обоснованность и целесообразность назначения того или иного метода. В статье разобраны различные гормональные препараты, применяющиеся при АМК, включая прогестагены и гормональные контрацептивы. При наличии потребности в профилактике нежелательной беременности могут быть рекомендованы пероральные или внутриматочные гормональные контрацептивы. Однако при выборе препарата, кроме оказываемых эффектов, стоит учитывать профиль безопасности с оценкой соотношения пользы и риска индивидуально для каждой пациентки. Одним из наиболее предпочтительных и патогенетически обоснованных методов лечения является применение прогестагенов. Среди них особое место занимает дидрогестерон в силу высокой эффективности в отношении уменьшения объема кровопотерь, а также благоприятного профиля безопасности, что делает его в настоящее время наиболее подходящим препаратом для лечения и вторичной профилактики АМК.
Заключение. Правильно подобранная гормональная терапия у женщин, которые в ней нуждаются, позволяет улучшить здоровье пациенток и минимизировать риски развития нежелательных явлений.

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – одна из самых распространенных жалоб, встречающихся в гинекологической практике. АМК расценивается как кровотечение, чрезмерное по длительности (более 8 дней) и/или объему, превышающему 80 мл, и возникающее с частотой более 4 эпизодов за 90 дней или в интервале менее 24 дней [1]. Частота АМК у женщин в репродуктивном возрасте колеблется от 10 до 30%, а в позднем репродуктивном периоде и перименопаузальном возрасте достигает 70% [2]. В 2011 г. Международная федерация акушеров и гинекологов предложила новую классификацию АМК. Она делится на девять категорий и организована в соответствии с аббревиатурой, объединяющей следующие причины АМК: анатомическую патологию репродуктивной системы (PALM: P – полип, A – аденомиоз, L – лейомиома, М – малигнизация) и нарушения, связанные с овуляторной дисфункцией, коагулопатическими и ятрогенными причинами (COEIN: C – коагулопатия, O – овуляторная дисфункция, E – эндометриальная дисфункция, I – ятрогенные, N – не классифицированные причины). Новая классификация полностью вытеснила термин «дисфункциональное маточное кровотечение», который ранее использовался в течение многих лет [1]. Одной из наиболее распространенных причин АМК из категории PALM является миома матки. Аденомиоз – вторая по распространенности причина, приводящая к АМК (10,72%) [3]. Согласно данным Y. Neena et al., лейомиома и аденомиоз диагностируются в 4,90% случаев [4]. По данным литературы, частота полипов эндометрия колеблется от 7,6 до 34,9% [5]. Малигнизация – наименее распространенная причина АМК в репродуктивной возрастной группе. Эндометриальная дисфункция является диагнозом исключения, и в настоящее время нет специального теста для диагностики этой группы [4, 6].

Диагностика АМК

От правильности постановки диагноза непосредственно зависит, какое будет выбрано лечение АМК. Только в экстренных случаях и при обильном кровотечении допустимо назначать лечение, единственной целью которого являются немедленная остановка кровотечения и стабилизация гемодинамики пациентки, в таких случаях обследование откладывают до тех пор, пока не удастся остановить кровотечение и ситуация не окажется под контролем. В подавляющем большинстве случаев терапию следует назначать исключительно после верификации диагноза. Хоть возраст, по-видимому, и представляет собой важнейшую независимую переменную, многие исследования в литературе не обнаружили связи между возрастом и причиной АМК [7]. В статье M. Wise et al. не было выявлено никакой связи между возрастом и риском развития злокачественных процессов в эндометрии [8]. В публикации A. Esmer et al. сделан вывод о том, что ведение пациенток с АМК позднего репродуктивного периода и в перименопаузе должно быть адаптировано к каждому пациенту индивидуально, а выполнение биопсии эндометрия не должно стандартно проводиться при достижении определенного возраста [9]. Однако S. Iram et al. предлагают использовать возраст 45 лет в качестве точки отсечения для выполнения биопсии эндометрия у всех пациенток в перименопаузе с АМК [10]. Наконец, в своем обзоре N. Wouk et al. предложили алгоритм терапевтической тактики пациенток с АМК в зависимости от возрастных периодов. Вероятность развития гиперплазии эндометрия в возрастной группе до 18 лет низкая. Однако сохранение ановуляторных циклов в течение двух лет и более без выявленной причины требует оценки с помощью биопсии эндометрия. В этой возрастной группе целесообразно проводить скрининг на наличие патологии свертывания крови, вызывающей дисфункцию тромбоцитов и приводящей к чрезмерному кровотечению, лейкозу, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и гиперспленизму. От 6 до 10% женщин в возрасте 19 до 39 лет имеют гиперандрогенную хроническую ановуляцию (например, СПКЯ). Пациентам, которые не отвечают на рутинную медикаментозную гормональную терапию, в том числе монотерапию прогестагенами или комбинированными оральными контрацептивами (КОК), должна быть проведена биопсия эндометрия. В период от 40 лет до менопаузы биопсия эндометрия необходима в качестве диагностической манипуляции первой линии для пациенток старше 45 лет или в случаях, связанных с отягощенным личным или семейным анамнезом [11].

Наиболее информативным тестом, позволяющим диагностировать причины АМК, является ультразвуковое исследование (УЗИ) тазовой области. Хоть в большинстве случаев АМК и не связано со злокачественным или предраковым поражением, риск озлокачествления не следует недооценивать. Известно, что у женщин с АМК в постменопаузе риск развития рака эндометрия составляет 10%. При трансвагинальном УЗИ, показывающем толщину эндометрия <4 мм, этот риск ниже 1% [12]. Однако у женщин в перименопаузе с АМК такая стратификация риска невозможна, поскольку прогностическая эффективность определения толщины эндометрия показала противоречивые результаты [13]. В этой группе женщин для оценки риска развития рака эндометрия учитывают и другие клинические переменные: ожирение (индекс массы тела ≥30), отсутствие родов в анамнезе, воз...

Дубровина С.О., Киревнина Л.В., Лесной М.Н.