Фарматека №20 (253) / 2012

Антиагрегантная терапия у пациентов с сахарным диабетом, перенесших мозговой инсульт

1 ноября 2012

Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ, Москва

Профилактика мозговых инсультов и их повторных эпизодов является актуальной проблемой современной медицины. При наличии сахарного диабета риск возникновения мозгового инсульта увеличивается в 2–4 раза. Одним из пусковых моментов развития инсульта является атеротромбоз, а наличие диабетических тромбоцито- и ангиопатии ускоряет процессы формирования тромбов. Антитромбоцитарная (антиагрегантная) терапия по рекомендациям Европейской ассоциации по борьбе с инсультом является первой линией профилактики этого заболевания. Препаратом выбора пациентов с высоким сосудистым риском, в т. ч. больных сахарным диабетом, по данным международных исследований, является клопидогрел.

В настоящее время, по данным Мировой статистики здравоохранения 2011 г., неинфекционные заболевания, такие как болезни сердца, инсульт и рак, определяют 2/3 всех случаев смерти в мире [38]. В России в структуре общей смертности мужчин 45–74 лет доля ишемической болезни сердца
(ИБС) и инсульта составляет 40,8 %, у женщин того же возраста – 45,4 % [1, 20, 31]. Наличие сахарного диабета (СД) увеличивает риск возникновения инсульта в 2–4 раза [3, 4]. По данным Государственного регистра, на 1 января 2010 г. в России по обращаемости зарегистрировано 3 млн 121 тыс. больных СД, из них 90 % – с СД 2 типа. В то же время данные контрольно-эпидемиологических
исследований, проведенных ФГУ “Эндокринологический научный центр” за период 2005–2010 гг., свидетельствуют о том, что реальное число пациентов с СД превышает зарегистрированное в 2–3 раза. За последние 10 лет количество больных СД в России удвоилось, а к 2030 г. их число достигнет 500 млн [2, 16].

У больных СД значительно повышен риск заболеваемости ишемическим инсультом (ИИ). Соотношение
ИИ/геморрагический в этой популяции составило 11 : 1, тогда как в общей популяции – 5 : 1. В развитии нетромботического инсульта у больных СД ведущая роль принадлежит хронической цереброваскулярной недостаточности, обусловленной поражением симпатических вазомоторных нервов и понижением окислительных процессов. Нетромботический инсульт нередко возникает у больных при активной деятельности, когда существует потребность в увеличении кровоснабжения мозга, вследствие чего создаются условия для развития цереброваскулярной недостаточности. Причинами развития инсульта мозга тромботического характера у больных СД являются выраженные атеросклеротические изменения сосудов мозга, нарушение коагуляционных свойств крови, качественные изменения тромбоцитов, уменьшение содержания NO в тромбоцитах [5] и изменения эндотелия сосудов [4]. У больных СД по сравнению с пациентами, не имеющими данного заболевания, отмечается более тяжелое течение ИИ, более выражен отек головного мозга. При кровоизлияниях
в мозг отмечаются выраженная декомпенсация диабетических нарушений; у половины больных наблюдаются длительные коматозные состояния. Летальность при инсульте у больных СД составляет 40,3–59,3 %, что выше среднего показателя в основной группе населения. Риск возникновения
повторного инсульта в несколько раз повышается [1]. Причинами частых летальных исходов могут быть деком-пенсация диабетических обменных нарушений, диабетические ангиопатии, обширность очагов поражения в мозге, трудности проведения рациональной терапии в связи с одновременным лечением инсульта и СД [6].

После появления признаков нарушения мозгового кровообращения возможно несколько вариантов развития событий: симптомы регрессируют за 24 часа, за месяц и более или останутся на всю жизнь. Поэтому начинать лечение следует как можно раньше и в подавляющем большинстве слу-
чаев больных необходимо госпитализировать, что не только способствует снижению летальности (примерно на 20 %), но и уменьшает резидуальный дефект. Лечение инсульта должно
включать базовую терапию и дифференцированные мероприятия в зависимости от тяжести течения и клинического варианта [20]. Общий риск повторного мозгового инсульта в первые 2 года составляет от
4 до 14 %, причем он особенно высок в течение первых нескольких недель и месяцев [19, 20]. Для снижения риска повторного инсульта необходимо быстрое начало его вторичной профилактики. Большое значение имеет и первичная профилактика инсульта, необходимость которой оценивают по
шкале индивидуального риска. Для этого можно воспользоваться фремингемской шкалой, где прогноз вычисляется с учетом пола, возраста, наличия патологии сердечно-сосудистой системы, СД и стажа курения [1]. Мероприятия первичной и вторичной профилактики пересекаются [15, 19].

Весьма существенна коррекция факторов риска [19, 20]. Немедикаментозные мероприятия
включают отказ от курения и злоупотребления алкоголем, коррекция диеты в сторону уменьшения потребления богатых холестерин...

Е.И. Маткевич, Д.О. Грапов, М.Л. Максимов
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.