Антибактериальная профилактика при развитии инфекций в области хирургического вмешательства: взгляд эпидемиолога

Цель исследования. Определение частоты развития инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ), которые возможно предотвратить, используя антибактериальные препараты в профилактических целях.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ 37 944 медицинских карт стационарного больного (форма №003/у) пациентов, получивших хирургическую помощь в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева»Департамента здравоохранения города Москвы в 2015–2017 гг.
Результаты. Рассмотрен новый метод анализа заболеваемости ИОХВ с учетом их «предотвратимости» антибиотикопрофилактикой. В отделениях абдоминальной хирургии зарегистрировано 103 случая ИОХВ (67,8%). При стратификации ИОХВ с помощью индекса риска NNIS установлено, что 88,3% имеют риск развития 2 и 3 балла (48 и 43 случаев соответственно). Среди ИОХВ преобладали инфекции органа/полости (51,5%), поверхностные ИОХВ составили 34%, глубокие ИОХВ разреза – 14,5%. Выявлено 27 (26%) случаев ИОХВ, которые возможно было предотвратить при помощи периоперационной антибиотикопрофилактики: нагноения и диастазы послеоперационной раны и абсцессы у пациентов без отягощенного анамнеза и сопутствующих патологий. 76 (74%) случаев отнесли к группе непредотвратимых антибиотикопрофилактикой ИОХВ: в основном перитонит и несостоятельность межкишечного анастомоза (47 случаев). По индексу риска NNIS случаи с 2 и 3 баллами составили 57%, с 1 баллом – 43%. В урологических отделениях зарегистрировано 49 (32,2%) случаев ИОХВ. ИОХВ с индексом риска NNIS, равным 1–3 баллам, распределялись равномерно и составляли от 32,7 до 34,7%. Зарегистрировано по 22 (45%) поверхностных ИОХВ и инфекций органа/полости. 11 (22,5%) случаев ИОХВ были оценены как предотвратимые: нагноения и диастазы послеоперационной раны. К непредотвратимым ИОХВ отнесли 38 (77,5%) случаев: послеоперационные пиелонефриты и абсцессы забрюшинного пространства и нагноения послеоперационной раны и диастазов у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Заключение. Разработанный метод распределения ИОХВ на предотвратимые и непредотвратимые с помощью антибиотикопрофилактики является критерием эффективности проводимой антибиотикопрофилактики.

Профилактика инфекций, в области хирургического вмешательства (ИОХВ) остается одной из актуальных проблем современной медицины [1–5]. Одним из условий обеспечения эффективной борьбы с ИОХВ является применение антибактериальных препаратов в профилактических целях. Антибактериальная профилактика значительно снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений, поэтому широко используется при оперативных вмешательствах [6–9]. Ее проведение научно обоснованно при конкретных видах хирургических операций с учетом сопутствующей патологии. При назначении антибактериальных препаратов следует учитывать как пользу, так и возможный риск, связанный с неблагоприятными последствиями их применения: формирование резистентных штаммов микроорганизмов, влияние на бактериальную флору кишечника, необоснованные финансовые потери [10, 11]. В связи с этим рациональное и эффективное применение антибактериальных препаратов возможно исключительно при совместной работе клинического фармаколога, лечащего врача, врача-эпидемиолога и врача-бактериолога медицинской организации.

Необходимо отметить, что даже при комбинированной антибактериальной профилактике и неуместно раннем назначении антибиотиков резерва проблема ИОХВ радикально не решается [12]. Многие авторы сходятся во мнении, что не все послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения можно предотвратить, так как все профилактические мероприятия направлены на экзогенные источники инфекций и не учитывают другие факторы развития инфекционных процессов: эндогенные инфекции, реакцию организма на инфекционный агент и вирулентность патогена [13,14].

Исследования показали, что от 10 до 70% всех инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и от 26 до 60% ИОХВ можно предотвратить. [15].

«Предотвратимость» инфекций в области хирургического вмешательства при проведении антибактериальной профилактики

Антибактериальная профилактика, назначаемая в эмпирическом режиме, не направлена на уничтожение конкретных микроорганизмов. При этом антибиотики, в отличие от антисептиков, имеют избирательность, и для проведения адекватного и обоснованного с точки зрения фармакологии выбора препарата нужно четко представлять, какое осложнение мы хотим предотвратить. Когда определены потенциально возможное осложнение и предполагаемый возбудитель, тогда и будет обоснован выбор лекарственного средства [16–18]. Разумеется, это должно быть наиболее частое, актуальное, а главное, предотвратимое осложнение.

С точки зрения антибиотикопрофилактики лишь определенную часть ИОХВ возможно предотвратить. Таким образом, ИОХВ могут быть предот­вратимыми и непредотвратимыми [18,19].

Термин «предотвратимая антибиотикопрофилактикой ИОХВ» можно определить как ИОХВ, возникшая в результате предотвратимых причин при использовании антибактериальных препаратов в профилактических целях, исходя из современных знаний и практики, с учетом исходного состояния пациента.

Примером такого инфекционного осложнения можно считать нагноение раны у больного, перенесшего «чистую» операцию. Возбудитель предсказуем, технически правильно назначенная антибактериальная профилактика в данной ситуации существенно снижает риски.

Термин «непредотвратимая антибиотикопрофилактикой ИОХВ» можно определить, как ИОХВ, возникшая в результате причин, на которые действие применяемых антибактериальных препаратов в профилактических целях не распространяется. Спрогнозировать такие осложнения невозможно, и они не зависят от организации профилактических мероприятий.

Примером непредотвратимого антибиотикопрофилактикой ИОХВ можно считать перитонит вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза, перфорации полого органа, нарушения общей и местной гемодинамики; холангит или пиелонефрит в условиях неадекватной функции дренажей. Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также антибактериальная профилактика не смогут повлиять на развитие таких осложнений. Кроме того, воспалительным осложнением, непредотвратимым посредством антибактериальной профилактики, асептики и антисептики, должен считаться острый послеоперационный панкреатит, при котором патологический процесс практически всегда изначально носит характер асептического воспаления, а инфекционный компонент присоединяется позднее.

Цель нашего исследования – определение частоты развития ИОХВ, которые возможно предотвратить, используя антибактериальные препараты в профилактических целях.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ работы хирургической службы ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева» Департамента здравоохранения города Москвы в период 2015–2017 гг. Проанализированы исходы 37 944 оперативных вмешательств у пациентов, находившихся на стационарном лечении.

В зависимости от профиля и вида оперативного вмешательства хирургические отделения объединены в 2 группы – урологические отделения и отделения абдоминальной хирургии с коечным фондом по 180 коек.

В 1-ю группу...

Яровой С.К., Восканян Ш.Л., Тутельян А.В., Гладкова Л.С.