Антибиотик-ассоциированная диарея в современных реалиях

Аннотация. Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) – одно из нежелательных явлений антибиотикотерапии. В последнее время эта проблема стала особо острой в связи с ростом заболеваемости и смертности на фоне пандемии COVID-19. Выделяют несколько механизмов формирования диареи при приеме антибиотиков, при этом наиболее неблагоприятное течение имеет инфекционная ААД. В статье рассматриваются клинические признаки диареи, вызываемой разными возбудителями, приводятся данные о факторах риска появления ААД, особенностях ее течения у детей и взрослых, освещаются подходы к диагностике и лечению диареи при COVID-19. Также представлены положения рекомендаций РГА по лечению Clostridium difficile-ассоциированной болезни. Отдельное внимание уделено обзору литературы последних лет по применению пробиотиков для профилактики ААД.

ВВЕДЕНИЕ

Под антибиотик-ассоциированной диареей (ААД) понимают ≥3 эпизодов неоформленного стула в течение ≥2 последовательных дней на фоне приема антибактериальных препаратов (или в течение 4 нед после их отмены) [1].

Частота случаев ААД у взрослых колеблется от 7–33/100 у стационарных больных до всего лишь 2,5/100 000 человеко-лет у взрослых амбулаторных пациентов или смешанных стационарных и амбулаторных пациентов, получающих антибиотики (АБ) [2]. Стационарное лечение относят к существенному фактору риска развития ААД. Elseviers M.M. et al. (2015) при обследовании госпитализированных больных диагностировали ААД у 9,6%, в том числе у 4 пациентов была подтверждена инфекция Clostridium difficile (C. difficile). Авторы отмечают, что наиболее часто заболевание развивалось среди больных нефрологических (18,8%) и гериатрических (14,3%) отделений. Еще один фактор риска ААД – возраст госпитализированных больных. Так, у пациентов младше 65 лет ААД развивалась в 5,9%, 65–84 лет – в 11,3%, а в возрасте старше 85 лет – в 12,8% случаев. Вероятность формирования ААД значительно увеличивалась при использовании более одного АБ (ОШ 2,27; 95% ДИ: 1,30–3,98) и при приеме ингибиторов протонной помпы (ОШ 1,98; 95% ДИ: 1,15–3,43) [3]. Схожие результаты были получены в исследовании Я.Н. Ярушина с соавт. (2017) на российской популяции. К предикторам риска развития диареи, ассоциированной с C. difficile, помимо возраста, стационарного лечения и коморбидности, авторы отнесли анемию (ОШ 4,35; 95% ДИ: 1,98–9,54; р=0,0003), госпитализацию в ОРИТ длительностью более 1 сут (ОШ 10,59; 95% ДИ: 2,35–47,69; р=0,0002), оперативное вмешательство (ОШ=3,06; 95% ДИ 1,33–7,04; р=0,0120), проведение хронического диализа при хронической почечной недостаточности (ОШ=8,56; 95% ДИ: 1,05–69,69; р=0,0210) [4].

Вид АБ играет значительную роль в формировании ААД. Наиболее часто диарея развивалась при применении цефалоспоринов и пенициллинов [5]. Использование цефтриаксона увеличивало шансы появления диареи в 3,21 раза (ОШ 3,21; 95% ДИ: 1,51–6,82; р=0,0036) [4]. Многомерный регрессионный анализ, выполненный Litao G. et al. в 2018 г., подтверждает это положение: риск развития ААД при использовании АБ – ингибиторов ферментов возрастал практически в 2 раза (ОШ 1,889; 95% ДИ: 1,044–3,420; р=0,016) [6].

Существует несколько механизмов формирования диареи на фоне применения АБ.

1. Фармакологические эффекты собственно АБ. Препараты, содержащие клавулановую кислоту, усиливают перистальтику. Макролиды стимулируют мотилиновые рецепторы кишки, цефтриаксон и цефоперазон приводят к билиарной недостаточности, мальдигестии и также стимулируют перистальтику.

2. Развитие осмотической диареи в результате нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике. На фоне применения АБ снижается количество анаэробов в кишечнике, что меняет метаболическую функцию микрофлоры. Нарушается расщепление и всасывание углеводов, синтез короткоцепочечных жирных кислот, деконъюгация желчных кислот. Это вызывает снижение абсорбции воды и электролитов. Увеличивается количество первичных желчных кислот, усиливается секреция воды в кишечнике. Для осмотической диареи характерен обильный, неоформленный стул до 3–4 раз/сут с непереваренными остатками пищи. Такая диарея купируется при голодании [7].

3. Инфекционная диарея при изменении состава микробиоты в кишечнике. Снижение колонизационной резистентности влечет за собой ослабление конкуренции с патогенами за рецепторы слизистой оболочки (СО) кишечника и снижение местного иммунитета. Усиливается рост патогенной флоры, токсины которой повреждают СО. Наиболее распространенные возбудители инфекционной ААД – C. difficile, C. perfringers, K. oxytoca и S. aureus. Результаты систематического обзора и метаанализа, опубликованного в 2021 г., свидетельствуют, что встречаемость C. difficile среди больных с ААД составляет 19,6% (95% ДИ: 15,1–25,1), C. perfringers – 14,9% (95% ДИ: 10,6–20,6), K. oxytoca – 27,0% (95% ДИ: 8,2–60,3), S. aureus – 5,2% (95% ДИ: 0,4–43,1). Распространенность всех этих четырех бактерий оказалась выше в Европе по сравнению с другими континентами [8].

ОСОБЕННОСТИ ААД РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Повреждающее действие C. difficile на эпителий толстой кишки обусловлено вырабатываемыми ей токсинами А (энтеротоксин) и В (цитотоксин). Возбудитель может передаваться от других пациентов, медперсоналом, через ...

Е.В. Лузина, Н.В. Ларева, А.А.Жилина, Е.Б. Жигжитова, Е.А. Томина