Антибиотикоассоциированная диарея: стратификация факторов риска развития инфекции Clostridium difficile в многопрофильном стационаре

В статье представлены результаты неинтервенционного проспективного когортного исследования частоты развития антибиотикоассоциированной диареи (ААД) и оценки факторов риска развития ААД у пациентов многопрофильного стационара. Проанализирована структура внутрибольничной ААД. Диагностика токсинов инфекции Clostridium difficile и высоковирулентных штаммов микроорганизма проведена посредством двуступенчатого алгоритма: иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция в режиме реального времени. Установлено, что ААД развивается на фоне антимикробной терапии в 6,5% случаев. При этом ассоциированная с C. difficile диарея составляет 50% случаев ААД. Выделены факторы риска развития C. difficile-ассоциированной ААД: анемия, ранний послеоперационный период, госпитализация в прошедшие шесть месяцев, антисекреторная терапия.

В организме человека содержится 1014 микробных клеток и 3×106 микробных генов, в десять раз больше, чем собственных клеток и генов человека. Масштабные проекты, посвященные изучению микробиома человека, такие как HMP (Human Microbiome Project) и MetaHIT (The Metagenomics project of the Human Intestinal Tract), показали, что в толстом кишечнике человека обитает около 4000 видов микроорганизмов, причем число анаэробов более чем в сто раз превышает количество аэробов [1, 2]. Согласно метагеномному анализу, из существующих 55 доминирует только несколько групп – фил бактерий, определяющих различные энтеротипы человека: Actinobacteria (в т.ч. Bifidobacterium), Bacteroidetes, Firmicutes (в т.ч. Lactobacillus, Clostridium, Eubacterium и Ruminococcus) и Proteobacteria (например, Enterobacter spp.) [3]. В детском возрасте преобладают бифидобактерии, но с возрастом их доля снижается, хотя роль остается значительной [4].

Антибактериальные препараты (АБП) широко используются в многопрофильном стационаре. Санируя очаг инфекции, антибиотики нарушают активное функционирование кишечной микрофлоры, изменяют плотность и состав микробиоты, таксономическое соотношение родов, индекс α-разнообразия – обедняется качественный состав бактериального сообщества [5]. Под влиянием антибиотиков происходит снижение колонизационной резистентности, которая является основным фактором, препятствующим росту патогенных микроорганизмов [5]. Причиной инфекционной антибиотикоассоциированной диареи (ААД) могут быть нарушение микробиоценоза толстой кишки, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, кандидоз кишечника, колонизация Сlostridium difficile или Klebsiella oxytoca [6].

C. difficile – спорообразующая грамположительная облигатно-анаэробная палочка, попадает в организм путем заглатывания спор, обычно передаваемых от других пациентов через руки медицинского персонала или медицинское оборудование. Споры устойчивы в кислой среде желудка, попадая в кишечник, они прорастают в вегетативную форму, колонизируя толстую кишку и в ряде случаев вызывая колит [7]. Госпитализация пациента повышает риск развития C. difficile-ассоциированной диареи (CD-АД) [8, 9]. Внебольничная инфекция C. difficile (community-acquired CDI) диагностируется в случаях, когда симптомы диареи развились вне стационара в течение 48 часов после поступления в стационар или через 12 недель после выписки из стационара [10].

Помимо воздействия антибактериальной терапии (АБТ) кишечная микробиота теряет колонизационную резистентность при тяжелых системных заболеваниях (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек) и воспалительных заболеваниях кишечника. В целом в популяции заболеваемость инфекцией C. difficile составляет 0,4%, у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника – 1,7% (язвенный колит – 2,8%, болезнь Крона – 1%) [11–13]. Согласно международным рекомендациям, все пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника, впервые госпитализированные с данной патологией, а также при появлении диареи в период ремиссии должны быть тестированы на носительство токсигенных C. difficile, особенно при наличии дополнительных факторов риска, в т.ч. после перенесенной колэктомии.

Результаты собственных исследований

В условиях работы многопрофильного стационара использование антимикробных препаратов широкого спектра – это общепринятая практика. При этом у больных часто развивается диарея, требующая дополнительного обследования, лечения и удлинения сроков пребывания в стационаре [14]. Учтя большую значимость данной проблемы не только для пациента, но и для общественного здравоохранения, мы провели исследование с целью выявить факторы риска развития ААД у пациентов многопрофильного стационара.

В задачи исследования входило:

• Проанализировать частоту развития ААД и CD-АД у пациентов многопрофильного стационара.
• Выявить частоту встречаемости высоковирулентного риботипа 027 C. difficile и C. difficile-продуцентов бинарного токсина в структуре ААД.
• Изучить частоту развития CD-АД при назначении различных комбинаций АБП.
• Выявить связь между развитием CD-АД и особенностями макроорганизма, сопутствующей терапией.
• Оценить реальную клиническую практику выбора тактики лечения ААД и CD-АД в стационаре.

За 10 м...

Н.В. Захарова, Т.С. Филь