Антикоагулянтная терапия пожилых пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий: позиции ривароксабана

Фибрилляция и трепетание предсердий (ФП и ТП) – это одно из самых распространенных заболеваний в мире, при этом его частота увеличивается с возрастом. Например в России, по данным исследования ЭПОХА, распространенность ФП составляет 2,04 %, и достигает максимального показателя в возрастной группе от 80 до 89 лет – 9,6 %. Лечение ФП у пожилых пациентов относится к одной из трудных задач клинициста. Это обусловлено не только высоким риском кровотечения, с одной стороны, и тромбоэмболических осложнений, с другой, но и особенностями этой популяции, такими как наличие старческой астении (СА), когнитивных нарушений, риска падений и других гериатрических синдромов и возраст-ассоциированных заболеваний. Учитывая эти аспекты, при назначении антикоагулянтной терапии предпочтение следует отдавать наиболее эффективному и безопасному антикоагулянту, который изучался у пожилых пациентов. В настоящей статье рассмотрена доказательная база эффективности и безопасности применения ривароксабана у пожилых пациентов с ФП.

Введение

Фибрилляция и трепетание предсердий (ФП и ТП) – это одно из самых распространенных заболеваний в мире, при этом его частота увеличивается с возрастом. Согласно данным Глобального бремени заболеваний, травм и факторов риска (Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors, GBD), в 2021 г. во всем мире было выявлено 4,48 млн новых случаев ФП и ТП и 0,34 млн смертей, связанных с ними [1]. Связь ФП с возрастом общеизвестна и была продемонстрирована в нескольких эпидемиологических исследованиях [2–4]. Риск развития ФП удваивается с каждым десятилетием жизни и к 80 годам превышает 20% [3, 4]. Ожидается, что в Европейском союзе число лиц с ФП в возрасте 55 и более лет удвоится в период с 2010 по 2060 г., с 8,8 до 17,9 млн человек [5]. Аналогично ожидается, что в США к 2050 г. ФП будет у более чем 5,6 млн человек, и половина из которых будет старше 80 лет [6]. Аналогичная тенденция прослеживается и в России. По данным исследования ЭПОХА, в репрезентативной выборке Европейской части России распространенность ФП составляет 2,04 %, при этом с возрастом распространенность ФП увеличивается и достигает максимального показателя в возрастной группе от 80 до 89 лет – 9,6% [7].

Особенности антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов

Антикоагулянтная терапия у пожилых пациентов с ФП сопряжена с определенными трудностями, характерными для этой категории больных. С одной стороны, с возрастом у пациентов с ФП увеличивается риск инсульта, например, по данным Фрамингемского исследования, в возрасте 50–59 лет он составляет 1,5% и достигает 23,5% в возрасте 80–89 лет [8]. С другой стороны, возраст также является фактором риска возникновения больших кровотечений [9, 10], а пожилые пациенты чаще страдают от неблагоприятных побочных эффектов антикоагулянтов из-за склонности к падениям, особенно при наличии деменции или болезни Паркинсона [11]. В свою очередь ФП увеличивает риск развития деменции независимо от наличия у пациента инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе [12].

Однако сами по себе падения в анамнезе не являются независимым предиктором кровотечений на фоне приема антикоагулянтов, поскольку даже у пациентов с падениями или высоким риском падений риск тромбоза преобладает над риском кровотечения. Было подсчитано, что для того, чтобы риск геморрагического инсульта превысил пользу от назначения варфарина, пациент должен упасть 295 раз в течение года [13]. Для прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) это проблема еще менее актуальна, т. к. у них имеются специфичные антидоты, обладающие быстрым эффектом – идаруцизумаб для дабигатрана [14] и андексанет для ингибиторов Xa фактора [15]. Поэтому частые падения не являются основанием для отказа от антикоагулянтной терапии, но требуют проведения превентивных мер (улучшение качества зрения, профилактика ортостатической гипотензии, силовые упражнения и упражнения на тренировку баланса, оборудование комнаты, организация быта, ношение удобной обуви, использование трости или ходунков при ходьбе). Прием антикоагулянтов не рекомендован лишь пациентам с частыми падениями и посттравматическим внутричерепным кровоизлиянием на фоне антикоагулянтной терапии [16].

К не менее важным аспектам лечения пожилых пациентов с ФП относится старческая астения (СА), которая широко распространена у пациентов с ФП и ассоциирована с риском неблагоприятных исходов, в т.ч. смерти от всех причин [17]. ФП может рассматриваться как фактор риска развития СА [18, 19], и наоборот, сама СА ассоциирована с увеличением риска развития ФП [20, 21]. Ввиду того факта, что СА сопровождается увеличением маркеров активации системы гемостаза и воспаления [22, 23], СА ассоциирована в первую очередь с повышением риска тромбоза и в меньшей степени кровотечения. При этом у пожилых пациентов с ФП наличие СА не является противопоказанием для назначения антикоагулянтов, а также основанием для снижения их дозы, однако в реальной практике такие пациенты с ФП реже получают антикоагулянты [24].

Помимо СА, когнитивных нарушений и падений, у пожилых пациентов с ФП также распространены и другие гериатрические синдромы, такие как снижение базовой и инструментальной активности в повседневной жизни и недержание мочи [25]. Также распространены полиморбидность и полипрагмазия, которые ассоциированы с неблагоприятным прогнозом [26–28], при этом, по данным исследования Kozieł M. и соавт., примерно 18% полиморбидных пациентов с ФП и с полипрагмазией не получали антикоагулянтную терапию [29]. Отдельно следует упомянуть большую распространенность хронической болезни почек у пожилых пациентов [30, 31], что, безусловно, необходимо учитывать при подборе антикоагулянта и его дозы.

Данные актуальных клинических рекомендация по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий

Современные клинические рекомендации в отношени...

Закиев В.Д.