Антирефлюксный уретероцистоанастомоз по Bradič у детей с рецидивным обструктивным мегауретером

Введение. Врожденная обструкция уретеровезикального сегмента (УВС) достаточно редко является показанием к реимплантации мочеточника и еще реже хирургическое лечение приводит к рецидиву обструкции. Достаточно редки случаи приобретенной обструкции УВС после эндоскопического лечения и реимплантаций мочеточника, выполненных с целью коррекции везикоуретерального рефлюкса. Нам неизвестны публикации, посвященные анализу лечения рецидивного обструктивного мегауретера, что определяет актуальность настоящего исследования.
Цель: оценить эффективность и безопасность антирефлюксного уретероцистоанастомоза, производимого внепузырно по методике Bradic у детей с рецидивным обструктивным мегауретером (ОМ). Материалы и методы. В основу работы положен опыт хирургического лечения ОМ у 5 детей в возрасте 1—4 лет, 4 мальчика и 1 девочка с рецидивной обструкцией УВС после ранее выполненных реимплантаций мочеточника по поводу обструкции УВС (4 ребенка) и пузырно-мочеточникового рефлюкса (1 больная). Антенатально поражение УВС диагностировано у двоих пациентов. Во всех случаях обследование включало анализ мочи, ее культуральное исследование, УЗИ почек и мочевых путей, динамическую нефросцинтиграфию, микционную цистографию, по показаниям — в/в урографию, СКТ почек. Всем больным выполняли экстрапузырную реимплантацию по Bradic. Результаты. Всем пятерым пациентам в послеоперационном периоде удалось добиться значительной редукции расширения чашечно-лоханочной системы, сохранения на дооперационном уровне дифференциальной почечной функции и стойкой клинико-лабораторной ремиссии инфекции мочевых путей. Выводы. Техника экстрапузырной реимплантации мочеточника по Bradic имеет преимущество в простоте исполнения перед внутрипузырными техниками. Коррекция по ширине и длине мочеточника легко выполнима при экстрапузырном подходе. Ограниченность опыта в операции Bradic у детей при рецидивном ОМ нуждается в подтверждении в дальнейших рандомизированных клинических исследованиях.

Введение. Аномалии уретеровезикального сегмента мочеточника у детей в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и обструктивного мегауретера (ОМ) в части случаев требуют оперативного лечения.

Внутрипузырные Cohen [1] и внепузырные Lich-Gregoir [2] подходы (открытые, лапароскопические, робот-ассистированные), применимые в отсутствие существенной дилятации мочеточников, дают наилучшие исходы. Когда реимплантация мочеточников в мочевой пузырь должна производиться при тяжело дилятированном мочеточнике, необходима реконструкция его дистального сегмента. И после реконструкции такой мочеточник, как правило, уже невозможно и нецелесообразно прецизионно имплантировать в зону треугольника Льето.

Еще более сложной представляется задача повторной реимплатации тяжело дилятированного мочеточника после неудачной реимплатации, выполненной по поводу обструкции уретеровезикального сегмента или везикоуретерального рефлюкса.

Исторически предпосылки поиска альтернативных технологий реимплатции расширенного мочеточника основаны на низкой эффективности операции Politano-Leadbetter, успех при которой, по данным Williams et al., достигался только в 37% случаев [3]. Bradic проанализировал собственные результаты использования техник Bischoff, Paquin, Williams и Politano-Leadbetter при имплантации расширенного мочеточника и сообщил об успехе в 47% случаев [4].

Более поздние модификации коррекций расширенного мочеточника Daines и Hodgson [5], Kalicinski et al. [6], Starr [7], Heljuant et al. [8], подлежащего реимплантации, повысили успешную функцию уретероцистоанастомоза (до 84,6%), снизив частоту рецидива рефлюксов и стенозов [9, 10].

Лапароскопические и пневмовезикоскопические реконструкции тяжело расширенных мочеточников сократили потерю крови, использование послеоперационной анальгезии, койко-день, однако не снизили уровень осложнений и не увеличили успешность операции [11, 12].

Еще в 1975 г. хорватский детский хирург Bradic опубликовал методику антирефлюксной реимплантации мочеточника при ПМР в верхушечную область мочевого пузыря и ее первые результаты [13]. Впоследствии им и его коллегами был проведен опыт экстрапузырного антирефлюксного уретероцистоанастомоза у 668, а затем у 1280 детей с ПМР и успешностью в 93,5% случаев [14]. Преимущество имплантации мочеточника в верхушечную область мочевого пузыря авторы видели в том, что тяжелые рефлюксные мегауретеры, встречающиеся у детей первых 2 лет жизни, затруднительно имплантировать в малые объемы мочевого пузыря с выраженной гипертрофией детрузора, что снижает успешность операции в 50% наблюдений, и, напротив, предлагаемый Bradic участок мочевого пузыря для имплантации расширенного мочеточника более доступен визуальному контролю и тем самым повышает прецизионность техники хирургии.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность антирефлюксного уретероцистоанастомоза, производимого внепузырно по методике Bradic детям с рецидивным обструктивным мегауретером.

Материалы и методы. В основу работы положен опыт оперативного лечения ОМ у пятерых детей в возрасте 1—4 лет, четырех мальчиков и одной девочки с рецидивной обструкцией уретеровезикального сегмента после ранее выполненной реимплантации мочеточника по поводу обструкции уретеровезикального сегмента и пузырномочеточникового рефлюкса (см. таблицу). Антенатально поражение уретеровезикального сегмента диагностировано у 2 пациентов.

Во всех случаях обследование включало анализ мочи, ее культуральное исследование, УЗИ почек и мочевых путей, динамическую компьютерную нефросцинтиграфию, микционную цистографию, по показаниям - в/в урографию, СКТ почек.

Техника операции:

Больной находится на операционном столе лежа на спине с сомкнутыми ногами.

1. Дугообразный разрез в подвздошной области проводится со стороны пораженного мочеточника, проксимальный конец разреза достигает верхнего края подвздошной кости, дистальный - срединной линии тела на 2 см выше лона (рис. 1).

2. Мочеточник визуализируют забрюшинно на уровне подвздошных сосудов. Выделяют его из клетчатки с сохранением сосудистой ножки и, продвигаясь в дистальном направлении вплоть до мочевого пузыря в случае ПМР или до сужения в юкставезикальном отделе в случае обстру...

М.И. Коган, В.В. Сизонов