Артериальная гипертензия у детей

В настоящее время стало очевидным, что такой весомый фактор сердечно-сосудистого риска в зрелые годы, как артериальная гипертензия (АГ), является и педиатрической проблемой. Так, в последние два десятилетия отмечается рост частоты первичной АГ среди детей и подростков в экономически развитых странах. По данным различных авторов, частота этой патологии составляет 5,4—19,4%. По сообщениям российских исследователей, в нашей стране эти цифры приближаются к 18%, а у подростков 16—17 лет даже к 30%. Это означает, что значительная часть детского населения имеет значимый фактор сердечно-сосудистого риска. Кроме того, у детей с АГ нередко присутствует такой комплекс нарушений (ожирение, дислипидемия, нарушение углеводного обмена), который в терапевтической практике ассоциируется с метаболическим синдромом, сопряженным в свою очередь с высоким риском развития острых сосудистых осложнений.

Определение уровня АД, определение АГ

Измененный уровень АД может быть определен при обращении детей с жалобами (чаще на головную боль), а также при проведении плановых осмотров, в структуру которых входит измерение АД. Такие осмотры, как правило, начинают осуществляться у детей с 3-летнего возраста. Измерение АД у детей более младшего возраста — редкость, однако в особенных случаях знание цифр АД необходимо. Это относится к следующим состояниям: очень низкий вес при рождении или другие осложнения в младенчестве, требовавшие проведения интенсивной терапии, врожденные пороки сердца, рецидивирующие инфекции мочевых путей, гематурия, протеинурия, болезни почек или пороки развития органов мочеполовой системы, наличие врожденных болезней почек у родственников.

Для определения уровня АД проводится трехкратное измерение АД на правой руке в положении ребенка сидя. При этом важно, чтобы размер манжеты соответствовал окружности плеча ребенка (оптимально, когда на манжете имеется маркировка).

Для оценки полученных цифр АД у детей и подростков целесообразно использовать таблицы из «Рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков», разработанные в 2009 г., в которых учитывается пол, возраст и длина тела ребенка.

Нормальное АД — систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, уровень которого находится в пределах 10-го и 89-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Высокое нормальное АД — САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 94-го процентилей.

Повышенное АД — уровень САД и/или ДАД равен или превышает 95-й процентиль.

АГ — это состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, проведенных при трех отдельных визитах к врачу, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД. Таким образом, для установления диагноза АГ недостаточно однократной регистрации повышенного уровня АД, необходимо подтверждение повышенных цифр АД тем или иным способом: несколько визитов к врачу, измерения АД в домашних условиях, проведение суточного мониторирования АД (СМАД).

При установлении у ребенка АГ врачу следует в дальнейшем прояснить для себя несколько позиций. Во-первых, какая это гипертензия, первичная или вторичная?

В случае первичной (эссенциальной) АГ повышенное САД и/или ДАД является основным клиническим симптомом, однако причина его повышения неизвестна. В этой ситуации следует уделить внимание оценке факторов риска развития первичной АГ у детей: наличие АГ у родителей, травмы головы и наркоз в анамнезе, переутомление, нарушение сна, употребление алкогольных напитков и курение.

При вторичной АГ у ребенка имеется основное заболевание (например, коарктация аорты, стеноз почечной артерии, поликистоз почек и др.), а повышение АД является одним из его симптомов. Вторичная АГ преобладает в раннем детском возрасте. Начиная с 12 лет повышенный уровень АД свидетельствует скорее о наличии первичной гипертензии. Несмотря на это, требуется провести полноценное обследование ребенка для исключения у него причин вторичной АГ.

Также следует выяснить, насколько изменено АД, т.е. определить степень АГ. Под I степенью АГ подразумевается ситуация, когда средние уровни САД и/или ДАД (среднее из трех измерений) равны или превышают (менее чем на 10 мм рт. ст.) значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы; II степень (тяжелая) АГ диагностируется, если средние уровни САД и/или ДАД превышают на 10 мм рт. ст. и более значения 95-го процентиля, установленные для данной возрастной группы. В случае, когда уровни САД и ДАД попадают в разные категории, степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей. Таким образом, для гипотетического пациента — ребенка с АГ, например мальчика 15 лет с длиной тела 169 см, — повышенный уровень АД будет считаться от 131/83 мм рт. ст. и выше, АД в интервале 131/83 — 140/92 мм рт. ст. будет соответствовать АГ I степени, а начиная с 141/93 мм рт. ст. — АГ II степени. Необходимо заметить, что степень АГ определяется, когда она диагностируется впервые, а также у пациентов, не получающих антигипертензивной терапии.

У детей и подростков уровень АД может быть лабильным, поэтому, кроме высоты АД, важно иметь представление о «стойкости» АГ, т.е. о том, как часто в течение суток АД является п...

Г.И. Образцова