Артериальная гипертония и курение: что должен знать терапевт

Аннотация. Обзорная статья посвящена сочетанию двух главных модифицируемых факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременных смертей в трудоспособном возрасте – артериальной гипертонии (АГ) и курения. Авторы напоминают о клинической значимости сочетания АГ и курения, особенностях течения гипертонии у курящих, нюансах медикаментозного лечения при данной сочетанной патологии. Цель статьи – представить данные, способные помочь практикующим врачам эффективнее достигать целевых уровней артериального давления у курящих лиц с АГ и лучше контролировать заболевание.

Несмотря на реализацию в России антитабачного закона с 2013 г. и бесспорные достижения антитабачной политики [1], распространенность курения в нашей стране по-прежнему остается высокой – 27,3%: 46,4% среди мужчин и 14,6% среди женщин (по данным на 2018 г.) [2]. Традиционно курение ассоциируется с развитием хронических и онкологических заболеваний дыхательных путей, а вот его влияние на развитие и течение, например, артериальной гипертонии (АГ) обсуждается не так часто, как того требует значимость и распространенность сочетания этих главных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертей от них [3, 4].

АГ считается одним из наиболее значимых модифицируемых факторов риска ССЗ [3], который обусловливает развитие 47% всех случаев ишемической болезни сердца (ИБС) в мире [5]. Показано, что заболеваемость инфарктом миокарда увеличивается в прямой зависимости от степени повышения артериального давления (АД), начиная с уровня 115/75 мм рт.ст. [6]. Эксперты заявляют, что частота АГ в России за последние 10 лет не изменяется [7]. По результатам крупного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, 33,8% россиян имеют повышенное АД [8].

В связи с увеличением продолжительности жизни число пациентов с АГ продолжает расти и, по прогнозам, к 2025 г. достигнет почти 1,5 млрд [9]. По данным разных источников, среди пациентов с ССЗ курят от 45 до 60% [10–12]. В то же время имеются публикации, в которых показано, что практические врачи не уделяют курению должного внимания, не спрашивая своих пациентов об этой пагубной привычке в 44,9% случаев и не давая советов, как бросить курить, в 36,5% [13]. Таким образом, сочетание курения и АГ остается актуальной и часто встречающейся клинической ситуацией во врачебной практике, требующей повышенного внимания как ввиду больших рисков преждевременной смерти у соответствующих пациентов, так и целого ряда особенностей течения и лечения АГ у курящих [14].

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ РИСКИ ПРИ СОЧЕТАНИИ КУРЕНИЯ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Влияние курения на кардиоваскулярную систему начинается с детства, если ребенок является пассивным курильщиком. У таких детей и подростков рано начинают реализовываться семейные сердечно-сосудистые риски. Так, данные новосибирских ученых, которые изучали распространенность фактора курения в семьях в трех поколениях (подростки, их родители, бабушки/дедушки) с положительным анамнезом по АГ, показали, что 74% обследованных подростков имели семейный анамнез по ССЗ. 27,6% подростков жили в семьях с двумя–тремя курящими родственниками 1-й и 2-й степеней родства. АГ была выявлена у 40,6% матерей, 36,7% отцов и 46,5% родственников 2-й степени родства. Диастолическое АД у подростков было прямо ассоциировано с курением их отцов [15].

В последние годы широко обсуждается значение эндотелиальной дисфункции (ЭД) как ключевого патогенетического звена в развитии и прогрессировании ССЗ, включая АГ [16, 17]. Доказано, что курение служит независимым фактором, вызывающим ЭД через реализацию целого ряда патологических механизмов. Таким образом, ЭД при АГ усиливается под воздействием курения, приводя к суммированию неблагоприятных эффектов на сосудистую стенку; это проявляется более высокими кардиоваскулярными рисками у курящих лиц с АГ, большей вариабельностью суточного профиля АД, более высокими показателями АД и т.д. Ряд исследователей подтверждает обратимость ЭД на ранних стадиях АГ при устранении модифицируемых факторов риска, в том числе курения, и/или при медикаментозных воздействиях [18, 19].

Результаты исследования [20], в котором оценивали информированность о заболевании АГ среди 20 202 респондентов с разным статусом курения, показали, что диагноз АГ курящим лицам устанавливался реже в сравнении с никогда не курящими (51,3%; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,12–1,55). Известно, что курение и АГ считаются одними из самых значимых модифицируемых факторов преждевременной смерти. В российском когортном проспективном 27-летнем исследовании было установлено, что сочетание курения и АГ увеличивает относительный риск общей смертности в 5,0 раз, сердечно-сосудистой – в 5,2 раза [21].

Уточнять статус курения у пациентов с повышенным АД крайне важно, поскольку у курящих людей с гипертонией риск преждевременной смертности в 2,1 раза выше, чем у лиц, страдающих АГ, но не подверженных этой вредной привычке. Так, в результате упомянутого отечественного 27-летнего исследования был рассчитан прогноз выживания, который для лиц, не подверженных курению и АГ, составил 89,5%, для имеющих только АГ – 74,8%, а для пациентов с сочетанием курения и АГ – всего 64,4% [21]. Отметим, что полученные данные находят подтверждение и в работах зарубежных коллег [22, 23]. Авторы пришли к выводу, что сочетание курения и АГ применительно к риску преждевременной смерти следует рассматривать как синергическое, взаимно усиливающие влияние, которое увеличивает вероятность летального исхода. Это дало основания считать отказ от курения и эффективный контр...

Н.В. Корнеева