Артериальная гипертония при сахарном диабете: классические представления и современные тенденции

В обзорной статье рассматриваются некоторые актуальные проблемы артериальной гипертонии (АГ) при метаболических нарушениях и сахарном диабете 2-го типа. В частности, анализируются целевые уровни артериального давления и принципы коррекции АГ. Представлен мета-анализ крупных исследований по эффективности различных групп антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ и сахарным диабетом. Подробно представлены результаты многоцентровых клинических исследований по эффективности карведилола у пациентов с коморбидным состоянием.

Согласно данным литературы, артериальная гиперто­ния (АГ) у больных сахарным диабетом (СД) встречается в 3 раза чаще, чем у пациентов без СД [1—3]. Факторами риска развития АГ у больных СД служат ожирение, пожи­лой возраст и поражение почек [4]. СД и АГ являются взаимодополняющими факторами риска развития ате­росклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). У больных СД риск развития ССЗ при наличии АГ уве­личивается в большей степени, чем у пациентов с нор- могликемией, что показано, например, в исследованиях MRFIT [5] и PROCAM [6]. Повышение риска развития ССЗ может быть связано с увеличением чувствительности сосудов к повышению АД. Миокард у больных СД может оказаться более чувствительным к другим факторам риска развития ССЗ, что способствует развитию его гипертро­фии, ишемии и сердечной недостаточности. Кроме того, АГ вызывает прогрессирование диабетической нефропа­тии, что приводит к формированию порочного круга [7]. Следует отметить, что причиной почечной недостаточ­ности и АГ при СД может быть стеноз почечной артерии. При рефрактерной АГ и/или почечной недостаточности необходимо исключить наличие этого состояния.

Целевые уровни АД при СД. В исследованиях UKPDS и НОТ показано, что интенсивная антигипертензивная терапия снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД [8, 9]. Более жесткий контроль АД сопровождался снижением риска развития инсульта и поражения почек по сравнению с таковым у больных с более высокими целевыми уровнями АД. У больных СД рекомендуется добиваться более низких уровней АД, <130/80 мм рт.ст., чем у пациентов без СД,140/90 мм рт.ст. У больных с диабетической нефропатией целевое АД может быть еще ниже, если пациент хорошо переносит лечение. Активное снижение АД может первоначально осложниться повышением уровня креатинина в сыво­ротке крови, однако в дальнейшем приводит к улуч­шению функции почек. При этом в последнее время эксперты более сдержанно говорят об агрессивном сни­жении АД у лиц с СД. Предпосылкой тому служат дан­ные некоторых исследований, в том числе исследование ACCORD, так как агрессивный подход при лечении АГ среди лиц с СД не приводит к большему снижению сердечно-сосудистой смертности по сравнению со стан­дартной тактикой снижения АД [10].

Лечение АГ при СД. Изменение образа жизни — осно­ва лечения всех больных АГ. Мета-анализ клиничес­ких исследований свидетельствует, что различные виды немедикаментозных вмешательств позволяют снизить уровень АД от 2 до 20 мм рт.ст. (табл. 1).

Таблица 1. Влияние изменения образа жизни на уровень АД.

Примечание. АД — артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела.

Однако применение немедикаментозных меропри­ятий, как правило, не позволяет достигать целевых уровней АД. Большинству пациентов требуется медика­ментозная терапия, в том числе комбинированная. По данным клинических исследований, даже в этом случае у многих больных СД не удается добиться снижения АД до целевого уровня (130/80 мм рт.ст.) [11]. Число крупных проспективных рандомизированных исследо­ваний, в которых специально изучалась эффективность антигипертензивной терапии у больных СД, невелико. Однако в нескольких плацебо-контролируемых иссле­дованиях принимали участие большое число пациентов с СД (табл. 2).

Таблица 2. Эффекты антигипертензивных препаратов в сравнении с плацебо и менее интенсивным лечением.

Примечание. АД — артериальное давление; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; ИМ — инфаркт миокарда; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.

Во всех исследованиях продемонстрировано значи­тельное снижение риска сердечно-сосудистых исходов при лечении антигипертензивными препаратами по сравнению с плацебо. Этот результат получен при изу­чении антигипертензивных средств всех классов.

В клинических исследованиях убедительно доказана эффективность диуретиков, β-адреноблокаторов, антаго­нистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [6]. В последние годы различные антигипертензивные средства сравнивали друг с другом (табл. 3).

Таблица 3. Результаты рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивали различные антигипертензивные средства у больных СД 2-го типа.

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; АПФ — ...

130/80>

Мамедов М.Н.