Артериальный приапизм как осложнение ножевого ранения промежности

В статье рассмотрен клинический случай успешного лечения артериального приапизма, развившегося у пациента, перенесшего ножевое ранение промежности. Своевременно выполненная ангиография позволила локализовать патологическое соустье между a. uretralis sinistra и спонгиозным телом. Прерывание патологического сброса крови привело в немедленному купированию эрекции с сохранением эректильной функции в дальнейшем. При контрольном обследовании через 3 и 6 мес признаков кавернозного фиброза и эректильной дисфункции не отмечено.
Проведен подробный анализ всей последовательности лечебно-диагностических мероприятий с выявлением недостатков, определением их значимости и рассмотрением путей их предотвращения.
Статья дополнена кратким обзором литературы по дифференциальной диагностике гемодинамических форм приапизма.

В литературе имеется несколько определений приапизма. Приведем определение, наиболее полно, на наш взгляд, отражающее сущность заболевания. Приапизм – частичная или полная эрекция, длящаяся более 4 ч, сохраняющаяся после прекращения сексуальной стимуляции/оргазма или не связанная с ними [1]. Естественное течение заболевания в случае неоказания лечебной помощи неизбежно приводит к тромбозу, а впоследствии и к фиброзу кавернозных тел, что сопровождается стойкой утратой эректильной функции [2].

По оценкам разных авторов, приапизм (без уточнения формы заболевания) является поводом для госпитализации 0,11–0,4% пациентов урологического профиля, получающих лечение в условиях стационара [3, 4].

Проблема приапизма недостаточно разработана и плохо освещена как в отечественной, так и в мировой литературе. На сегодняшний день опубликованы только консолидированные рекомендации по диагностике и лечению приапизма, подготовленные Американской урологической ассоциацией в 2001 г. Причем в опубликованном отчете этой организации отмечено, что большая часть информации о приапизме представлена в виде описания отдельных или серии случаев [5]. Отечественных рекомендаций по лечению приапизма на данный момент нет.

Существует несколько классификаций приапизма. В клинической практике традиционно используется гемодинамическая классификация, наиболее четко отражающая патофизиологические особенности различных форм заболевания, что имеет принципиальное значение для определения тактики лечения. Выделяют две основные гемодинамические формы: венозный (ишемический, low-flow, ischemic, stasis, veno-occlusiv) приапизм и артериальный (неишемический, high-flow, non-ischemic, arterial) приапизм.

Ишемический приапизм характеризуется отсутствием кровотока в пещеристых телах полового члена. По сути, он аналогичен синдрому длительного сдавления. Через 12 ч с момента развития приапизма морфологически обнаруживается интерстициальный отек и повреждение эндотелия синусоидальных пространств пещеристых тел полового члена. Через 48 ч могут обнаруживаться тромбы и массивный некроз гладкомышечных клеток. Ишемический приапизм – состояние, требующее неотложной помощи, поскольку способно быстро приводить к необратимому фиброзу пещеристых тел с утратой эректильной функции [1, 5].

Неишемический (артериальный) приапизм встречается гораздо реже и связан с нерегулируемым притоком крови к пещеристым телам. Клинически он характеризуется отсутствием болевого синдрома и менее ригидной по сравнению с ишемическим приапизмом эрекцией. В основе патогенеза артериального приапизма лежит превышение артериального притока к половому члену на фоне нормального венозного оттока, в связи с чем в кавернозной ткани циркулирует артериальная кровь и длительное время (иногда до нескольких лет) не развиваются ишемические процессы. Как правило, возникновение артериального приапизма обусловлено травмой полового члена или промежности, приведшей к формированию патологической фистулы в кавернозном теле. Помимо травм причиной артериального приапизма могут быть хирургические вмешательства и любое состояние, нарушающее целостность кавернозных артерий. Его развитие, часто отсроченное – в течение 24 ч после травмы. Неишемический приапизм не считается состоянием, требующим экстренной помощи [6, 7].

Артериальный приапизм встречается редко – примерно в 50 раз реже ишемического (венозного) [1, 9].

Ввиду малой частоты встречаемости артериальный приапизм редко когда диагностируется при первом обращении к урологу. Между тем прогноз этих пациентов в отношении сохранения эректильной функции при своевременно и адекватно оказанной урологической помощи существенно лучше, чем при венозном приапизме.

При обращении пациента с приапизмом основной и наиболее важной задачей является дифференциальная диагностика гемодинамических форм этого заболевания, поскольку прогноз и лечебная тактика этих состояний принципиально различаются. Очень часто форма приапизма очевидна, особенно если известна его этиология. Например, приапизм, осложняющий заболевания нервной системы, нарушения кроветворения, всегда ишемический. Приапизм, развивающийся вследствие интракавернозных инъекций, также всегда ишемический. Патологическая эрекция, последовавшая за падением с ударом промежностью о твердый предмет («травма всадника»), как правило, имеет неишемический генез.

В неоднозначных ситуациях проводится исследование газового состава крови, аспирированной из кавернозных тел. При ишемическом приапизме выявляются гипоксия, гиперкапния и ацидоз, тогда как при неишемическом отклонении от нормы не наблюдается. В таблице указаны значения параметров газового состава крови в норме и при ишемическом приапизме.

В качестве альтернативы анализу газового состава крови ...

С.К. Яровой, Р.А. Хромов, В.Н. Шиповский