Асептический некроз в практике терапевта – эффективность лечения по данным наблюдения в течение года

Аннотация. Асептические некрозы (АН) костей длительное время считались заболеваниями, которые лечат хирургически. Внедрение в практику магнитно-резонансной томографии позволило выявлять АН на ранних стадиях, когда уместно консервативное лечение, которое, однако, изучено недостаточно.
Цель – оценить в динамике эффективность лечения АН, проводимого в течение года в условиях реальной клинической практики.
Материал и методы. В наблюдательное неинтервенционное исследование были включены 90 пациентов ≥ 18 лет с диагнозом «асептический некроз». На фоне терапии в течение года оценивались боль по 10-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ), удовлетворенность пациента и врача лечением (индексы PASS/PhASS), подвижность пораженной конечности, необходимость в операции и эффективность терапии.
Результаты. Средний возраст участников составил 55,3 ± 12,9 года, доля мужчин – 52,22%. Лечение включало ограничение осевой нагрузки, лечебную гимнастику, физиотерапию, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, симптоматических медленно действующих препаратов против остеоартрита (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis, SYSADOA), витамина D3, бисфосфонатов или деносумаба или терипаратида, гиполипидемическую, остеотропную терапию (препараты, содержащие кальция карбонат / остеогенон и колекальциферол/альфакальцидол), прием дезагрегантов или антикоагулянтов. На фоне лечения 50% приверженных к лечению пациентов в течение 6–12 мес. достигли уменьшения боли на ≥ 2 баллов по ЧРШ, расширения двигательной активности, у них отсутствовала необходимость в операции. При невыполнении лечебных рекомендаций и/или обращении за медицинской помощью на 3–4-й стадиях АН наблюдалось прогрессирующее ухудшение клинического течения АН (6,25% приверженных пациентов). В 10% случаев это привело к необходимости тотального эндопротезирования сустава (n = 90). Эффект лечения не зависел от пола пациента, локализации и разновидности АН.
Заключение. На фоне консервативного лечения АН в течение 6–12 мес. у 50% пациентов было достигнуто улучшение течения заболевания. Выраженные исходные рентгенологические изменения и низкая приверженность лечению уменьшали вероятность успеха консервативной терапии.

ВВЕДЕНИЕ

Асептический некроз (АН, или остеонекроз) – социально значимое заболевание, ассоциирующееся со снижением качества жизни пациентов. Наиболее часто он развивается у лиц молодого трудоспособного возраста, сопровождаясь быстрым прогрессированием дегенеративных изменений пораженного сегмента опорно-двигательного аппарата и потерей трудоспособности [1–3]. Длительное время АН диагностировали только на поздних рентгенологических стадиях, когда применимы исключительно хирургические методы лечения. С внедрением же в клиническую практику магнитно-­резонансной томографии (МРТ) АН все чаще выявляют на ранних дорентгенологических стадиях болезни, когда возможно консервативное лечение, методы которого, правда, пока изучены недостаточно.

Разработку консервативного лечения АН затрудняет тот факт, что в области этиологии и патогенеза АН также остается много невыясненных вопросов [1–3], а само заболевание клинически и рентгенологически неоднородно. Предполагают, что основными причинами формирования АН служат нарушения тромболизиса/фибринолиза, баланса про- и противовоспалительных цитокинов, соотношения остеосинтеза/остеорезорбции кости и изменение функций эндотелия [1–3]. Попытка нормализовать указанные патологические изменения – основа применяемых при консервативном лечении АН медикаментозных методов, включающих назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), остеотропной, антирезорбтивной, анаболической, сосудистой, гиполипидемической, дезагрегантной или антикоагулянтной терапии, симптоматических медленно действующих средств против остеоартрита (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArthritis, SYSADOA) и внутрисуставного введения препаратов 1–2% гиалуроновой кислоты. Консервативное лечение может быть дополнено малыми органосберегающими артроскопическими вмешательствами, направленными на декомпрессию костного мозга и улучшение кровоснабжения зоны АН. При неудаче такого лечения выполняют тотальное эндопротезирование сустава [1–3]. Успешная консервативная терапия АН является мерой, позволяющей отсрочить или предотвратить радикальное оперативное лечение и сохранить высокое качество жизни пациента. В связи с этим изучение данного аспекта представляет интерес для клиники внутренних болезней.

Цель исследования – оценить в динамике эффективность лечения АН, проводимого в течение года в условиях реальной клинической практики.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Из числа 1634 пациентов ревматологических, тера­певтических и травматологических отделе­ний на базе ФГБОУ ВО «Северо-Западный государствен­ный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (СЗГМУ), СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25 им. В.А. Насоновой» (КРБ № 25), ГБУ Рязанской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» и клиника им. Петра Великого (Санкт-Петербург) была сформирована когорта из 90 пациентов в возрасте 18 лет и старше с диагнозом «асептический некроз». Наличие АН было подтверждено с помощью рентгенографии и МРТ.

Протокол исследования одобрили локальные этические комитеты КРБ № 25 и СЗГМУ. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование проводилось с соблюдением Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» в действующей редакции. Все полученные в ходе него данные пациентов были обезличены и не позволяли идентифицировать отдельного участника как личность.

Исходно оценивались демографические данные пациентов (возраст, пол), локализация и рентгенологическая/МРТ-стадия АН (согласно рекомендациям для каждой локализации). В ходе 4 визитов определялись следующие клинические показатели:

• интенсивность боли в пораженной конечности по 10-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ), где 0 баллов соответствует отсутствию боли, а 10 баллов – максимально выраженной боли;
• удовлетворенность лечением пациента и врача по индексам Patient Acceptable Symptom State (PASS) и Physician Acceptable Symptom State (PhASS);
• при поражении костей таза или нижней конечности – число шагов в сутки (оценка шагомером);
• объем движений в пораженной конечности;
• наличие необходимости в оперативном вмешательстве (по мнению пациента и врача (при необходимости запрашивалась консультация ортопеда);
• вовлечение новых зон в АН.

Временные рамки для визитов:

• исходный визит – начало лечения ± 2 нед.;
• 1-й визит – от 1 до 3 мес. после назначения лечения;
• 2-й визит – от 3 до 4,5 мес. после назначения лечения;
• 3-й визит – от 4,5 до 6 мес. после назначения лечения;
• 4-й визит – 6–12 мес. от начала лечения.

Данные визуализирующих методов (рентгенографии или компьютерной томографии пораженных костей и/или МРТ) собирали на исходном визите, в последующем методы визуализации выполнялись по усмотрению лечащего врача.

Были разработаны критерии оценки эффективности лечения АН, представленные в таблице 1.

...

И.З. Гайдукова, А.А. Петухова, М.В. Бомбина, Е.П. Бандурко, О.В. Инамова, В.И. Мазуров