Атеросклероз артерий нижних конечностей у пациента с сахарным диабетом 2 типа

Сахарный диабет (СД) – один из факторов риска развития атеросклеротического поражения сосудистого русла. В частности, распространенность заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК) среди пациентов с СД достигает 29%. Известно, что неудовлетворительный гликемический контроль значительно ухудшает прогноз у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, отрицательно влияет на отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности. Особое значение контроль уровня гликемии имеет у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Так, в ряде исследований продемонстрировано, что удовлетворительный гликемический контроль характеризуется улучшением исходов после проведенных оперативных вмешательств и снижает риск ампутаций у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. В предлагаемой статье наряду с общими принципами диагностики и терапии ЗАНК при СД рассмотрен конкретный клинический случай ведения пожилого пациента с этой коморбидной патологией.

Заболевание артерий нижних конечностей (ЗАНК) является частым осложнением сахарного диабета (СД) и представляет собой многофакторное заболевание, в основе развития которого лежит атеросклеротическое поражение сосудистого русла. Сегодня ЗАНК рассматривается как мультидисциплинарная проблема: в его диагностике и лечении зачастую принимают участие такие специалисты, как эндокринолог, невролог, кардиолог сосудистый и эндоваскулярный хирург, специалист диабетической стопы, реабилитолог и специалист функциональной диагностики.

Среди основных факторов риска (ФР) развития ЗАНК следует выделить курение, артериальную гипертензию, дислипидемию, повышение гомоцистеина и С-реактивного белка в крови, повышенную вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния. Распространенность и заболеваемость ЗАНК выше среди мужчин и увеличивается с возрастом [1].

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

У больных СД существуют некоторые особенности течения ЗАНК: это раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклеротических изменений, малосимптомное течение вследствие сопутствующей диабетической нейропатии. При этом трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей могут развиваться на любой стадии ЗАНК. Пациенты с этим заболеванием имеют высокую вероятность поражения других артериальных бассейнов, а именно коронарного русла и брахиоцефальных артерий. В связи с этим скрининг и своевременная диагностика ЗАНК имеют большое значение, а коррекция модифицируемых факторов риска развития атеросклероза предупреждает развитие сердечно-сосудистых катастроф (острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения) [2].

Для скрининга ЗАНК используется простой метод определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который рассчитывается как соотношение систолического артериального давления (АД) в артериях стопы и систолического АД в плечевой артерии. Нормальные значения ЛПИ составляют 0,9–1,2, ЛПИ <0,9 свидетельствует о стенонизирующем поражении артерий нижних конечностей [3]. ЛПИ >1,40 у пациентов с СД, как правило, обусловлен наличием кальциноза медии (артериосклероза Менкеберга) [4]. Такое изменение артерий не вызывает их сужения, но делает ригидными, что приводит к завышению АД на 20–30% при измерении тонометром. Для устранения этой погрешности проводится измерение АД в пальцевой артерии и определяется пальце-плечевой индекс (ППИ), поскольку артерии этого калибра практически не подвержены артериосклерозу Менкеберга, и результат измерения АД будет более свободен от искажений [5]. Значение ППИ <0,70 следует рассматривать в качестве диагностического критерия ЗАНК [6].

Оценивать ЛПИ необходимо при постановке диагноза СД, а затем, если исходно результат был нормальный, спустя 10 лет после выявления СД. При наличии других факторов риска, например курения, повторное исследование необходимо выполнить через 5 лет после постановки диагноза. Вместе с тем оценивать симптомы ЗАНК и исследовать пульсацию артерии у больных СД необходимо ежегодно [7].

Среди инструментальных методов обследования пациентов с СД и ЗАНК следует выделить ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), магнитно-резонансную ангиографию (МРА), мультиспиральную компьютерную ангиографию (МСКТА), рентгенконтрастную ангиографию. Методом диагностики первой линии служит УЗДС, поскольку оно дает практически полную информацию относительно анатомии и гемодинамики артерий. УЗДС имеет чувствительность 85–90% и специфичность >95% для выявления стеноза >50%.

Методом второй линии инструментального обследования считается МРА, среди преимуществ которой следует выделить отсутствие лучевой нагрузки и более низкий риск нефротоксичности в сравнении с МСКТА. Чувствительность и специфичность МРА составляют 95% для диагностики сегментарного стеноза и окклюзии. Однако МРА имеет тенденцию преувеличения степени стеноза, в связи с чем существуют ограничения для оценки степени тяжести стеноза в случае выраженного кальциноза, что, в свою очередь, ограничивает возможность выбора места анастомоза для хирургического шунтирования.

МСКТА – оптимальный метод визуализации аорто-подвздошного сегмента и проксимальных отделов артерий нижних конечностей у пациентов с СД. Этот метод инструментальной диагностики позволяет с высокой точностью исключить артериальные аневризмы, оценить структуру сосудистой стенки. По результатам проведенного метаанализа, чувствительность и специфичность МСКТА для выявления аорто-подвздошных стенозов >50% составили 96 и 98% соответственно, с аналогичной чувствительностью (97%) и специфичностью (94%) для бедренно-подколенной области.

Статус «золотого стандарта» в диагностике ЗАНК сегодня имеет рентгенконтрастная ангиография. Метод является инвазивным и может применяться при неинформативности других методов исследования [2, 8].

Кроме инструментальной оценки состояния артериального русла, при ЗАНК важно проводить и оценку перфузии мягких тканей, для чего выполняется транскутанная оксиметрия и измерение перфузионного давления кожи. С помощью транскутанной оксиметрии оценивают тяжесть ишемии конечности у пациентов с клиническими симптомами ЗАНК, прогнозируют заживление язв, эффективность консервативного лечения, исходы реваскуляризации, определяют уровень ампутации конечности. Измерение ...

0,70>0,9>

Ю.С. Кишкович, Т.Ю. Демидова