Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых: перспективные подходы к лечению

Обсуждаются перспективы лечения аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек взрослых,
в т. ч. основанные на таргетном принципе.

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых – одно из самых частых генетически детерминированных заболеваний почек и наследственных болезней в целом: ее ориентировочная распространенность может достигать 1 : 1000 представителей взрослого населения [1]. Занимая заметное место в структуре причин необратимого ухудшения фильтрационной функции почек, требующего заместительной почечной терапии, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь
почек взрослых может продолжительно оставаться практически бессимптомной, проявляясь преимущественно артериальной гипертензией (АГ) и малозаметными изменениями мочи. Рост
почечных кист (иногда почки становятся гигантскими и легко доступными пальпации даже через переднюю брюшную стенку) приводит к появлению гиперкреатининемии, как правило, на 5-й декаде жизни пациентов. Определенное значение в своевременной диагностике аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек взрослых имеют ее внепочечные проявления – кисты печени, аневризмы внутричерепных сосудов, нередко осложняющиеся разрывом с фатальным кровоизлиянием,
грыжи белой линии живота и паха, кисты печени и селезенки, а также пролапс митрального клапана.

В настоящее время благодаря доступности заместительной почечной терапии сама по себе терминальная почечная недостаточность уже, как правило, не является непосредственной причиной смерти больных аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек взрослых; среди этих причин
лидируют сердечно-сосудистые осложнения [2]. Во многом это связано с АГ, представляющей собой также и один из основополагающих факторов прогрессирования почечного поражения. Закономерно нарастая по мере ухудшения почечной функции, АГ, тем не менее, более чем у 60 % больных аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек взрослых регистрируется еще в отсутствие почечной недостаточности. У носителей мутации гена pkd1 АГ развивается раньше и бывает более выраженной, чем у носителей мутаций гена pkd2 [3]. Наличие АГ у больного аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек взрослых сопряжено также и с большим риском формирования АГ у его детей, в т. ч. не имеющих собственно почечного заболевания [4]. АГ при аутосомно-доминантной
поликистозной болезни почек раньше формируется у мужчин; очень ранний (в возрасте < 35 лет) ее дебют является маркером высокого риска быстрого необратимого ухудшения функции почек [5]. Для АГ, наблюдающейся при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек взрослых, присущи потенциальные маркеры злокачественности, в частности недостаточное снижение АД ночью или отсутствие его, регистрируемое почти у 50 %, уже когда фильтрационная функция почек еще сохранна [6]. Типичным для АГ, наблюдающейся при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек взрослых, является быстрое развитие выраженной гипертрофии левого желудочка [7]. При АГ у больных аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек взрослых ухудшение внутрипочечного кровотока происходит параллельно с увеличением размеров почек и, как правило, предшествует стойкому ухудшению их функции [8].

Центральным механизмом развития АГ при аутосомнодоминантной поликистозной болезни почек считают гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [9], в т. ч. внутрипочечной, дополненную депрессией системы эндотелиального релаксирующего фактора (NO) [10].

В целом сегодня можно говорить о том, что коррекция АГ остается одним из наиболее эффективных подходов к стабилизации функции почек при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек взрослых, особенно когда в состав схем антигипертензивной терапии входят блокаторы РААС [11]. На экспериментальных моделях почечного поликистоза пользу с точки замедления необратимого ухудшения функции почек приносит сам факт эффективного снижения АД, достигаемого с помощью ингибитора АПФ или длительно действующего дигидропиридинового антагониста кальция
[12]. Наряду со стабилизацией почечной функции в группах больных аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек взрослых, у которых достигнут контроль АД, удается
наблюдать также и замедление темпа гипертрофии левого желудочка [13]. В пользу того, что ингибиторы АПФ приносят пользу пациентам, страдающим аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек взрослых, свидетельствуют, в частности, результаты широко известного исследования
AIPRI, в котором 11 % включенных больных имели именно это заболевание. В исследовании AIPRI даже при наличии исходного снижения клиренса креатинина с помощью беназеприла удалось добиться достоверного снижения риска удвоения креатининемии и возникновения потребности в программном гемодиализе [14]. Как ингибитор АПФ, так и блокатор рецепторов ангиотензина II одинаково эффективны в достижении контроля АД и стабилизации величины индекса массы миокарда левого желудочка у пациентов, страдающих аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек
взрослых [15]. Опыт отдельных клинических наблюдений [16] свидетельствует также о том, что снижения АД и коррекции свойственного аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек взрослых повышения плазменной активности ренина можно добиться с помощью прямого ингибитора ренина алискирена, который представляет большой интерес при данном заболевании также и с точки
зрения потенцирования нефропротективного действия ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II при комбинации с ними.

В настоящее время для оценки положительного влияния на прогноз более агрессивной стратегии фармакологической блокады РААС при аутосомно-доминантой поликистозной болезни почек взрослых проводится клиническое исследование HALT-PKD [17] – одно из первых контролируемых клинических исследований, целенаправленно реализуемых у пациентов, страдающих данным заболеванием. В данном исследовании будут оценены преимущества комбинации ингибитора АПФ с блокатором рецепторов ангиотензина II перед монотерапией ингибитором АПФ с точки зрения более заметного положительного влияния на почечный прогноз пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек взрослых. Число пациентов, включенных в исследование HALT-PKD, составило 1020; они были исходно разделены на 2 группы: группа А (n = 548, расчетная скорость клубочковой фильтрации [рСКФ] > 60 мл/мин) и группа В (n = 472, рСКФ – от 25 до 60 мл/мин). Всем больным, включенным в исследование HALT-PKD, был назначен лизиноприл, части из них присоединили плацебо, части – телмисартан. В группе А, включившей пациентов с предгип...

>