БОЛЕВАЯ ФОРМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

Диагностика

1.

• Нейропатическая боль (табл. 1) может быть первым симптомом, побуждающим пациента обратиться к врачу, и присутствует почти у 25% лиц с диабетической периферической нейропатией (ДПН) [1–4]. Она может сопровождаться повышением ответа на болевые стимулы (гипералгезия) и болями, провоцируемыми контактом (аллодиния) [1].

• Симптомы ДПН могут варьировать в зависимости от того, какой класс волокон вовлечен в патологический процесс. Наиболее частые ранние симптомы, вызванными вовлечением волокон малого диаметра – боль и дизестезии [1, 5–7].

• О вовлечении в патологический процесс волокон большого диаметра может свидетельствовать чувство онемения, покалывания без болевого синдрома и утраты протективной чувствительности. Потеря протективной чувствительности – фактор риска образования диабетических язв стопы. Пациенты при этом часто описывают свои ощущения так, как будто стопа обернута шерстью или одета в толстые носки. Это свидетельствует о потере способности чувствовать боль и позволяет пациентам с нейропатическими язвами подошвенной поверхности стопы ходить при наличии повреждений, что приводит к хронизации процесса, зачастую осложняющегося инфекцией [1, 8].

• В зоне боли у пациентов с ДПН могут наблюдаться трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, нарушение мышечного тонуса или локальные вегетативные расстройства, связанные с одновременным поражением вегетативных волокон в составе периферических нервов [1].

2.

Структура опросника DN4, который в настоящее время считается одним из самых чувствительных в плане выявления нейропатической боли (чувствительность 80%), приведен в таблице 2.

3.

• Больные сахарным диабетом (СД) могут сами не предъявлять жалоб, однако при активном опросе указывают на онемение или другие симптомы ДПН. Выявление болевой ДПН у пациентов с СД должно носить активный характер и быть неотъемлемой частью сбора жалоб и анамнеза с уточнением наличия и характера боли. Всем пациентам необходимо выполнять оценку признаков и симптомов ДПН на момент установления диагноза СД 2 типа и каждые 5 лет после установления диагноза СД 1 типа с последующим ежегодным обследованием (уровень доказанности B) [1].

• Рассмотреть обследование пациента на предмет ДПН следует также у пациентов с предиабетом (нарушение толерантности к глюкозе, нарушенная гликемия натощак) при наличии симптомов периферической нейропатии (уровень доказанности B) [1].

• Повышение вероятности ДПН при наличии артериальной гипертонии (относительный риск [ОР] 1,5), большой длительности СД (ОР 1,4), гипергликемии и ее колебаниях (ОР 1,4 и 1,3 соответственно), курении (ОР 1,3), ожирении (ОР 1,2) и гипертриглицеридемии (ОР 1,2) было установлено в исследовании осложнений при СД 1 типа (Eurodiab) [1, 9].

• Болевая ДПН – диагноз исключения. У больных СД могут иметься и недиабетические болевые нейропатии, этиопатогенез которых не связан с СД [1, 34]. К возможным этиологическим факторам недиабетических болевых нейропатий относятся [1]:
– интоксикации (чаще всего злоупотребление алкоголем, реже отравление свинцом, ртутью);
– онкологические заболевания (бронхогенный рак легкого и др.);
– инфекции (ВИЧ, герпес и др.);
– дефицит витаминов В12, В6 и В1, амилоидоз, применение некоторых лекарств средств (изониазида, алкалоидов барвинка, противоопухолевых средств, антиретровирусных препаратов).
Большинство этих причинных факторов несложно установить или предположить путем тщательного сбора анамнеза и диагностики сопутствующих заболеваний у конкретного пациента [1].

• В рутинной клинической практике часто приходится дифференцировать болевой синдром, обусловленный ДПН, от болей в ногах, вызванных другой патологией. Как правило, больной СД на приеме предъявляет жалобы просто на «боли в ногах», не конкретизируя их. В таблице 3 представлены заболевания, сопровождающиеся болями в ногах и часто встречающиеся у больных СД. При этом следует помнить: диагностическая задача усложняется тем, что у многих больных СД встречается сочетание указанных в таблице видов патологии, например, чаще всего комбинация нейропатического и ишемическогохарактера поражения нижних конечностей. Тем не менее детальный расспрос и внимательное физикальное обследование и здесь помогают дифференцировать нейропатический и ишемический компонент болевого синдрома [1].

• При дифференциальной диагностике особенно важна высокая настороженность практических врачей в отношении депрессивных расстройств как возможной причины болевого синдрома. Распространенность депрессии у больных СД достигает 20–30%, при этом главными жалобами 45–95% пациентов выступают различного рода соматические, включая болевые, синдромы, в частности боли в ногах [1].

4.

• Оценка симптомов ДПН, наряду с тщательным сбором анамнеза и исследования температурной/болевой чувствительности, должна включать определение вибрационн...