Бактериальные пневмонии у ВИЧ-инфици­рованных пациентов

Одной из ведущих патологий среди заболеваний органов дыхания является внебольничная пневмония. В связи с массовым применением антибактериальных препаратов значительно изменились поведение и пейзаж возбудителей. С появлением антиретровирусной терапии снизились показатели регистрации оппортунистических инфекции, связанных со СПИДом, но заболеваемость бактериальными пневмониями не уменьшается. Частыми возбудителями внебольничных пневмоний являются бактерии, среди которых Streptococcus pneumonia занимает лидирующее место. Другими микроорганизмами, вызывающими инфекции респираторной системы у ВИЧ-инфицированных больных, являются S. aureus, H. influenzae, K. pneumoniae, P. aeruginosa, представители семейства Enterobacter, а также атипичные возбудители, такие как Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumonia и Chlamydophila pneumoniae, которые встречаются у пациентов с ВИЧ-инфекцией значительно реже, чем у ВИЧ-отрицательных. Очень часто у ВИЧ-инфицированных пациентов выявляют одновременно несколько возбудителей пневмоний, например, бактерии в сочетании с вирусами, микобактериями или грибковой микрофлорой, что изменяет клиническое течение, рентгенологические показатели и прогноз заболевания.

Проблема пневмоний всегда представляла большой научный и практический интерес. В последнее время она привлекает к себе еще большее внимание в связи с широким распространением ОРВИ, гриппа и приобретенных иммунодефицитых состояний, которые способствуют росту удельного веса пневмоний в структуре общей заболеваемости населения.

Широкое использование в диагностике пневмоний рентгенологических методов исследования ставит вопрос о необходимости улучшения лучевой диагностики как в организационном (обеспечение доступности КТВР и МСКТ), так и в научном плане (разработка алгоритмов рентгенологической дифференциальной диагностики пневмоний, различных в этиологическом и в патогенетическом отношении).

В настоящее время особую важность приобретают также вопросы бактериологической диагностики пневмоний. Можно согласиться с мнением ряда исследователей о том, что разделение этиологического и патогенетического фактора при пневмониях не всегда просто и подчас условно. Однако этиологическая роль эндогенных микробов не должна оспариваться. Точное установление возбудителя приводит к рациональному выбору лекарственного препарата (антибактериального, антимикотического, противовирусного и др.) и выздоровлению пациента.

Согласно классификации академика А.Г. Чучали­на, (см. таблицу) пневмонии подразделяются на внебольничные, нозокомиальные (госпитальные, приобретенные в лечебном учреждение при длительном нахождение в нем) и связанные с оказанием медицинской помощи [1].

Этиологическим агентом пневмоний могут быть вирусы, грибы, бактерии, простейшие, гельминты. Некоторых возбудителей можно отнести к облигатным пнеймотропам (пневмококки, Klebsiella pneumoniae или палочка Фридлендера, микобактерии туберкулеза и т. д.). Другие микроорганизмы, находящиеся в полости рта и верхних дыхательных путях, являются условно патогенными (стафилококки, стрептококки, вирусы гриппа и т. д.) и вызывают заболевание при определённых условиях, приводящих к снижению резистентности организма [1].

Одной из ведущих патологий в группе заболеваний органов дыхания является внебольничная пневмония. Согласно предложенной классификации, выделяют внебольничную пневмонию типичную и аспирационную и пневмонию у пациентов с нарушениями иммунной системы [1].

Показатель заболеваемости внебольничной пневмонией на территории Российской Федерации в 2011 г. составлял 316,0 на 100 тыс. населения, а в 2017 г. – уже 413,15, темп прироста составил 30,7%. Известно, что данные официальной статистики не отражают истинной картины заболеваемости пневмонией, и по мнению ученых [2, 3], ежегодно число заболевших превышает 1,5 млн человек.

В проблеме пневмоний первостепенного внимания заслуживает изучение вопросов реактивности организма, которая обусловливает по существу не только возникновение большинства пневмоний («пневмониями не заражаются, ими заболевают»), но и всю динамику заболевания [4].

В связи с массовым применением антибактериальных препаратов возникла серьезная проблема значительного изменения поведения и пейзажа возбудителей. Поэтому при изучении этиологической структуры пневмоний в настоящее время следует непременно учитывать следующие факторы:

• высокую эффективность антибактериальных препаратов, приводящих к купированию большинства пневмококковых пневмоний;
• подавление en masse пневмококковой флоры, уменьшение активности и снижение выработки токсинов;
• изменчивость возбудителей, что сказывается на возникновении резистентности штаммов пневмококков и стрептококков;
• значительное увеличение в связи с лекарственным дисбактериозом удельного веса патогенных стафилококков и отчасти стрептококков в этиологии пневмоний, особенно детского возраста;
• широкое необоснованное применение антибиотиков широкого спектра действия, приводящее к развитию микотических пневмоний;
• увеличение регистрации атипичных и вирусных пневмоний в ослабленных организмах.

Бактериальная пневмония является основной причиной заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц, при этом вероятность ее развития в 25 раз выше, чем среди обычного населения [5–8]. Известно, что бактериальная пневмония, исключая пневмонию, вызванную Pneumocystis jirovecil, была главной причиной летального исхода среди зараженного ВИЧ контингента в Соединенных Штатах в течение 1990–1999 [9].

С появлением антиретровирусной терапии (АРТ), отмечено снижение регистрации оппортунистических инфекции, связанные со СПИДом [10, 11]. Тем не менее в настоящее время при широком применении АРТ, заболеваемость бактериальными пневмониями не уменьшается. По мнению ряда авторов [12, 13], в Италии показатель заболеваемости бактериальной пневмонией в период высокого охвата АРТ (около 65,0%) составил 7700 и 9100 случаев на 100 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов [12, 13]. В Европе у пациентов в стадии СПИДа развитие рецидивирующей бактериальной пневмон...

Пузырева Л.В., Мордык А.В., Овсянников Н.В.