Беременность у женщин с портальной гипертензией

В обзоре приведены данные об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с портальной гипертензией и варикозно расширенными венами пищевода и желудка. Рассмотрены современные способы лечения кровотечений из варикозно расширенных вен во время беременности и родов.

В настоящее время отмечается увеличение числа женщин с портальной гипертензией (ПГ) различного генеза, планирующих или уже ставших беременными. Данное обстоятельство определяется, с одной стороны, ростом заболеваемости циррозом печени (ЦП) у лиц молодого возраста, с другой – совершенствованием методов лечения основного заболевания, позволяющим добиться устойчивой компенсации состояния этих больных. У большинства женщин с хорошо компенсированным хроническим заболеванием печени на ранней стадии, в стадии ремиссии, а также с медленнопрогрессирующими заболеваниями печени способность к деторождению может сохраняться до тех пор, пока болезнь не перейдет в развернутую стадию [12, 17]. Кроме того, у пациенток с ПГ нецирротического генеза синтетическая функция печени, равно как и фертильность, сравнительно долго остается сохранной.

Несмотря на возрастающий интерес к данной проблеме, число описанных в литературе наблюдений за беременностью и родами у женщин, страдающих ПГ, весьма ограничено [2, 3]. Данные литературы носят в основном описательный характер без указания на тактику ведения беременности и родов у таких пациенток.

Большинство исследователей высказываются за разрешение беременности и родов при внепеченочной форме заболевания после успешного хирургического лечения [1, 8]. По поводу разрешения беременности и деторождения у больных ЦП единого мнения не существует.

Данная проблема находится на стыке нескольких отраслей медицины: акушерства и гинекологии, хирургии, гепатологии (при заболеваниях печени), гематологии (при внепеченочной ПГ), и требует совместного участия этих специалистов для решения вопроса о возможности планирования и пролонгирования беременности в каждом конкретном случае.
‹

‰Определение и кассификация портальной гипертензии

Как известно, ПГ – это состояние, при котором отмечается повышение давления в воротной вене более 5 мм рт. ст., обусловленное анатомической или функциональной обструкцией кровотоку в системе воротной вены [10].

Непосредственной причиной ПГ является блокада на различных уровнях портальной системы кровообращения. В литературе предложено множество классификаций. Наиболее соответствующей патогенетическому признаку и удобной для практического пользования является классификация, предложенная М.Д. Пациора (1984), в которой отражается уровень блокады:

1. Надпеченочная форма возникает при циррозе пика сердечного происхождения, болезни Киари – тромбозе печеночных вен и синдроме Бада–Киари, тромбозе или стенозе нижней полой вены на уровне печеночных вен.
2. Внутрипеченочная форма – ЦП различного происхождения, фиброзы печени.
3. Внепеченочная форма, вызываемая облитерацией, тромбозом, стенозом воротной вены и ее
ветвей или кавернозной трансформацией.
4. Смешанная форма, вызываемая первичным циррозом печени в сочетании с тромбозом воротной вены или тромбозом воротной вены с ЦП. ПГ имеет множество клинических проявлений, прямо или косвенно связанных с формировани ем коллатералей, главным образом пищеводных и желудочных варикозно расширенных вен (ВРВ), являющихся источником кровотечений [13].

Для диагностики ВРВ применяют эзофагогастроскопию, т. к. обнаружение ВРВ в пищеводе и желудке – абсолютный признак этого заболевания. Эндоскопическое исследование позволяет не только определить наличие и локализацию варикозных вен, но и оценить степень их расширения, состояние стенки вены и слизистой оболочки пищевода и желудка, выявить сопутствующую патологию и стигматы угрозы кровотечения из варикозных вен.

Для определения размеров ВРВ в практической работе наиболее удобна 3-степенная классификация
А.Г. Шерцингера (1986): 1-я степень – вены диаметром до 3 мм, 2-я –от 3 до 5 мм, 3-я – свыше 5 мм.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка остаются самым грозным осложнением ПГ и являются основной причиной материнской смертности у беременных с данной патологией. Мнение, что риск кровотечения из ВРВ пищевода во время беременности повышается, является общепринятым. По данным различных авторов, частота развития кровотечений из вен пищевода у беременных, страдающих ПГ, составляет 19–48% [7] и повышается до 62–78% у тех из них, у кого ВРВ присутствуют до момента зачатия.

Многие ученые отмечают, чт...

Васильева З.В., Бритвина К.В., Киценко Е.А.