Беременность у пациентки с почечным аллотрансплантатом, сахарным диабетом первого типа и комбинированным пороком сердца: сложности течения, подходы к терапии

DOI: http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.3.165-70

27.03.2017
Просмотров: 29

1ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России 2 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Российский геронтологический научно-клинический центр 3ГБУЗ Московский клинический научный центр ДЗМ 4ФГБУ Научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Минздрава России

Актуальность. Каждый случай успешной беременности у женщин с почечным аллотрансплантатом представляет практический интерес для специалистов разного профиля.
Описание клинического случая. Представлено редкое в клинической практике наблюдение за течением беременности у крайне соматически отягощенной пациентки: с тяжелым сахарным диабетом
1-го типа на помповой подаче инсулина, с почечным аллотрансплантатом со сниженной функцией, с артериальной гипертонией 3-й степени, сложно поддающейся трехкомпонентной терапии, и выявленным во время беременности пороком сердца с умеренной легочной гипертензией.
Заключение. Продемонстрированное нами наблюдение иллюстрирует трудности, с которыми сталкиваются врачи разного профиля при ведении беременности у пациенток с экстрагенитальной патологией. Описаны особенности течения беременности, а также возможности благоприятного исхода для матери и плода при условии командной работы специалистов разного профиля.

Каждый случай успешной беременности у женщин с почечным аллотрансплантатом представляет практический интерес для специалистов разного профиля. Такой интерес связан с изменением взглядов на задачи трансплантологии. После подтверждения надежности трансплантационных методов появилась необходимость полной социальной реабилитации таких пациентов, то есть принципиального улучшения качества жизни.

Одной из сторон качества жизни пациентов после трансплантации органов является способность реализовать репродуктивную функцию. Беременность у женщин с хронической болезнью почек (ХБП), в том числе у пациенток с трансплантированной почкой, сопряжена с высокой частотой акушерских и перинатальных осложнений. Кроме того, множество вероятных причин терминальной почечной недостаточности, приведшей к трансплантации, вносят различный вклад как в возможность наступления беременности, так и в течение гравидарного периода.

С медицинской точки зрения пациентка репродуктивного возраста, перенесшая успешную трансплантацию солидного органа со стабильной функцией трансплантата не менее года после операции, может считаться способной к деторождению [1]. Вместе с тем беременность у таких пациенток с высокой степенью риска сопряжена с ухудшением функции трансплантата, эпизодами отторжения, развитием оппортунистических инфекций [2]. Тератогенное влияние может иметь используемая иммуносупрессивная терапия, поэтому к беременности после трансплантации необходима подготовка с переходом на препараты, использование которых во время всего периода гестации имеет наименьший тератогенный потенциал.

По данным литературы, у женщин детородного возраста с функционирующим почечным трансплантатом частота беременности достигает 2–5% [3, 4], с благоприятными исходами в 65–92% случаев. По данным австралийского и новозеландского диализного и трансплантационного реестра за 40-летний период уровень материнской выживаемости составил 96% через 5 лет после родов, 92% через 10 лет, 83% через 15 лет и 75% через 20 лет. Случаев смерти матерей в дородовой и ранний послеродовой периоды зафиксировано не было. Пятилетняя выживаемость трансплантата среди рожавших пациенток составила 89%, у контрольной группы нерожавших пациенток – 85,3%; десятилетние показатели – 66,4 и 74,8%, пятнадцатилетние – 56,5 и 55,7% соответственно [5].

Все авторы, освещавшие вопросы беременности у пациенток с аллотрансплантатом, отмечают значительные вариации течения беременности в зависимости от исходного заболевания, длительности заместительной почечной терапии, предшествующей трансплантации, осложнений диализного периода и особенностей послеоперационного периода, а также общего количества трансплантаций у конкретной пациентки. Все это диктует необходимость индивидуального подхода к каждой беременности и определяет невозможность экстраполяции данных обзоров на всех пациенток с почечных транплантатом, у которых наступила беременность. Например, авторы обзора по выживаемости матерей и почечной выживаемости признают, что результаты исследования могут быть неприменимыми к пациенткам с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) [5].

Клиническое наблюдение

Пациентка Л., 42 года. В 8-летнем возрасте (1980 г.) диагностирован СД1, проводилась инсулинотерапия без стабильной компенсации углеводного обмена с вариабельностью гликемии от 3,0 ммоль/л до 16,0 ммоль/л. Микроальбуминурия не мониторировалась, протеинурия (ПУ) длительное время отсутствовала. Рецидивировала мочевая инфекция, прием уросептиков со слабым эффектом. В 24-летнем возрасте (1996 г.) по поводу очередного рецидива мочевой инфекции был назначен гентамицин, после чего впервые зарегистрировано повышение уровня сывороточного креатинина до 220 мкмоль/л. Тогда же впервые появилась артериальная гипертензия (АГ) с максимальными значениям АД 160 и 100 мм рт. ст., получала блокаторы кальциевых каналов (кордафлекс) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл). По поводу диабетической пролиферативной ретинопатии в 1997 г. и 1999 г. выполнены панретинальные лазеркоагуляции сетчатки. В 2000 г. пациентка достигла терминальной почечной недостаточности, начата заместительная почечная терапия программным гемодиализом. Процедуру гемодиализа переносила плохо: практически с момента формирования...

Список литературы

1. Levidiotis V., Chang S., McDonald S. Pregnancy and maternal outcomes among kidney transplant recipients. J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 20(11): 2433-40.

2. McKay D.B., Josephson M.A. Pregnancy in recipients of solid organs – effects on mother and child. N. Engl. J. Med. 2006; 354(12): 1281-93.

3. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Мойсюк Я.Г. и др. Беременность и роды у женщин с пересаженной почкой. Акушерство и гинекология. 2004; 2: 27-32.

4. Cyganek A., Wiczyńska-Zajac A., Jabiry-Zieniewicz Z., Marianowski L. Pregnancy delivery and newborn in female kidney recipients. Ginekol. Pol. 2001; 72(12A): 1287-90.

5. Levidiotis V., Chang S., McDonald S. Pregnancy and maternal outcomes among kidney transplant recipients. J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 20(11): 2433-40.

6. Piccoli G.B., Fassio F., Attini R., Parisi S., Biolcati M., Ferraresi M. et al. Pregnancy in CKD: whom should we follow and why? Nephrol. Dial. Transplant. 2012; 27(Suppl. 3): iii111-8.

7. Piccoli G.B., Attini R., Vasario E., Conijn A., Biolcati M., D’Amico F. et al. Pregnancy and chronic kidney disease: a challenge in all CKD stages. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010; 5(5): 844-55.

8. Williams D., Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ. 2008; 336(7637): 211-5.

9. De Vivo A., Baviera G., Giordano D., Todarello G., Corrado F., D’anna R. Endoglin, PlGF and SFLT-1 as markers for predicting pre-eclampsia. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2008; 87(8): 837-42.

10. Lam C., Lim K.-H., Karumanchi S.A. Circulating angiogenic factors in the pathogenesis and prediction of preeclampsia. Hypertension. 2005; 46(5): 1077-85.

11. Levine R., Maynard S., Qian C., Lim K., England H. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. N. Engl. J. Med. 2004; 350(7): 672-83.

12. Козловская Н.Л., Меркушева Л.И., Кирсанова Т.В., Бобкова И.Н., Боброва Л.А., Рунихина Н.К. Влияние дисбаланса плацентарных факторов ангиогенеза на клинические проявления «ранней» и «своевременной» преэклампсии. Нефрология и диализ. 2013; 15(3): 206-15.

13. Day C., Hewins P., Hildebrand S., Sheikh L., Taylor G., Kilby M. The role of renal biopsy in women with kidney disease identified in pregnancy. Nephrol. Dial. Transplant. 2008; 23(1): 201-6.

14. Lessan-Pezeshki M. Pregnancy after renal transplantation: points to consider. Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17(5): 703-7.

15. Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы и организация антибиотикотерапии. М.: Издательский дом Видар М; 2004. 223с.

16. Darby C.R., Roy D., Deardon D., Cornall A. Depopulated bovine ureteric xenograft for complex haemodialysis vascular access. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2006; 31(2): 181-6.

17. Davidson I. Access for dialysis: Surgical and radiologic procedures. Austin, USA: RG Landes Company; 2006.

18. Montreuil B., Morrison R., Rosenberg L., Nohr C. Vascular and peritoneal access. In: ACS Surgery. Wilmore D.W., Cheung L.Y., Harken A.H., Holcroft J.W., Meakins J.L., eds. ACS Surgery. New York: WebMD; 2002;897-919.

19. Saxena A.K., Panhotra B.R. Haemodialysis catheter-related bloodstream infections: current treatment options and strategies for prevention. Swiss Med. Wkly. 2005; 135: 127-38

20. Евсеев М.А., Исмаилов Н.Б., Козлов Д.В., Байков Б.В. Гнойно-септические осложнения при постоянном сосудистом доступе у больных, находящихся на программном гемодиализе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Петрова. 2009; 6: 30-3.

Поступила 16.12.2016

Принята в печать 23.12.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Кирсанова Т.В., к.м.н., с.н.с. ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Кравченко Н.Ф., к.м.н., научный сотрудник 1-го отделения патологии беременных ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Рунихина Н.К., д.м.н., зам. директора по научной и лечебной работе Российского геронтологического научно-клинического центра.
Адрес: 129226, Россия, Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16
Эленшлегер Г.А., врач функциональной диагностики ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Есаян Р.М., к.м.н., зав. терапевтическим отделением ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Кошель Л.В., к.м.н., с.н.с. ГБУЗ Московский клинический научный центр ДЗМ. Адрес: 111123, Россия, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86
Виноградова М.А., к.м.н., зав. отделением репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Кандидова И.Е., заслуженный врач России, к.м.н., ведущий нефролог отделения пересадки почки и печени ФГБУ Научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Минздрава России. Адрес: 123182, Россия, Москва, ул. Щукинская, д. 1

Для цитирования: Кирсанова Т.В., Кравченко Н.Ф., Рунихина Н.К., Эленшлегер Г.А., Есаян Р.М., Кошель Л.В., Виноградова М.А., Кандидова И.Е. Беременность у пациентки с почечным аллотрансплантатом, сахарным диабетом первого типа и комбинированным пороком сердца: сложности течения, подходы к терапии.
Акушерство и гинекология. 2017; 3: 165-70.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.3.165-70

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также