Бессимптомная гиперурикемия в практике врача-эндокринолога: плейотропные эффекты сахароснижающих препаратов

Аннотация. Бессимптомная гиперурикемия (ГУ) – распространенная лабораторная находка у коморбидных пациентов. В настоящее время ГУ рассматривается как независимый компонент метаболического синдрома (МС), влияющий на исходы кардиальной патологии. Выявление и коррекция ГУ у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа – важная задача терапевтического звена. В лечении коморбидных пациентов актуальна идея подбора лекарств с плейотропными эффектами, воздействующих на разные компоненты МС, в том числе способствующих снижению уровня мочевой кислоты. Среди сахароснижающих лекарственных средств гипоурикемическое действие описано у ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа, ингибиторов дипептидилпептидазы 4-го типа и тиазолидиндионов. Применение препаратов с плейотропным действием потенциально позволит снизить дозу аллопуринола. Влияние комбинаций этих групп сахароснижающих препаратов на ГУ должно стать предметом дальнейших исследований.

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в практической медицине все большее внимание уделяется диагностике и лечению состояний, ассоциированных с метаболическим синдромом (МС), с целью снижения риска неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), развития и прогрессирования хронической болезни почек (ХБП). Одним из таких феноменов является гиперурикемия (ГУ), распространенность и выраженность которой зависит от возраста и количества имеющихся компонентов МС у пациентов [1–3]. Согласно исследованиям, наблюдается четкая ассоциация ГУ с гиперинсулинемией и нарушениями углеводного обмена – предиабетом и сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) [4]. Установлено, что случайное обнаружение у человека ГУ в 3,7 раза увеличивает вероятность выявления у него нарушений углеводного обмена. С другой стороны, практически у каждого третьего пациента с СД 2 регистрируется ГУ [5, 6].

Существуют данные, описывающие связь ГУ с углеводными нарушениями. Однако до сих не решен вопрос о том, что же в данном случае первично, а что вторично. Тот факт, что ГУ способствует развитию нарушений углеводного обмена, объясняется с позиции патофизиологии, поскольку мочевая кислота (МК) имеет структурное сходство с диабетогенным веществом аллоксаном, применяющимся для индукции экспериментального СД у лабораторных животных [7]. Помимо прямого цитотоксического действия на β-клетки поджелудочной железы, МК способствует повышению резистентности к инсулину путем ингибирования биодоступности оксида азота, снижая тем самым инсулин-стимулированное усвоение глюкозы. В метаанализе Kodama S. et al., исследовавшем влияние ГУ на риск развития СД 2, было показано, что увеличение уровня МК в сыворотке крови на 1 мг/ дл приводило к возрастанию риска развития СД 2 в среднем на 17% [8]. С другой стороны, гиперинсулинемия располагает к развитию ГУ. Достоверное повышение уровня МК при увеличении индекса НОМА (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) продемонстрировано в исследовании Abreu E. et al. Такую корреляцию ученые связывают с повышением реабсорбции уратов в проксимальных почечных канальцах при прогрессировании инсулинорезис­тентности (ИР) [9].

Сочетание ГУ и углеводных нарушений оказывает взаимоотягощающее влияние на формирование и прогрессирование ССЗ и ассоциировано с повышенным риском развития ХБП.

Полагают, что наиболее частой причиной ГУ выступает нарушение экскреции МК из-за дисфункции белков-транспортеров проксимальных канальцев [10]. Угнетение канальцевой секреции уратов отмечается у 68,9% пациентов с СД 2 [5]. МК также может быть непосредственным участником повреждения почечных структур. ГУ признана независимым фактором риска развития ХБП, несмотря на то что ее эффекты в отношении почек продолжают изучаться [11]. Как свидетельствуют результаты исследований, даже незначительная ГУ приводит к микроваскулярным изменениям в афферентной почечной артериоле, вызывая развитие реноваскулярной гипертонии и формированию ХБП [12]. В работе Pizarro M.H. et al. установлена отрицательная корреляция между сывороточным уровнем МК и функцией почек независимо от уровня гликированного гемоглобина или продолжительности СД [13]. Klisic A. et al. обнаружили, что повышение уровня МК на 1 мкмоль/л увеличивает вероятность развития гиперальбуминурии на 1,5% [14]. В японском исследовании Ueno N. et al. получены данные об улучшении почечной функции, повышении скорости клубочковой фильтрации у пациентов с СД 2 и бессимптомной ГУ (МК > 7,0 мг/дл) при приеме различных уратснижающих препаратов (аллопуринола 200–300 мг/ сут., бензбромаро­на 25–100 мг/ сут., фебуксостата 10–40 мг/ сут.) в течение 52 нед. [15]. Кроме того, лечение уменьшало выраженность микроальбуминурии, но только на ранних стадиях ХБП. Получены доказательства благоприятных эффектов аллопуринола на течение артериальной гипертензии (АГ) и функцию почек [16, 17]. В метаанализе Su X. et al. (16 исследований, n = 1211) продемонстрировано снижение риска развития ССЗ на 60% на фоне уратснижающей терапии по сравнению с плацебо [18].

Имеющиеся на сегодняшний день клинические рекомендации ревматологических ассоциаций (Ассоциации ревматологов России, Европейской антиревматической лиги, Британского общества ревматоло...

Е.В. Южакова, Ж.Г. Шанько, Е.Н. Смирнова