Бета-адреноблокаторы у больных хронической обструктивной болезнью легких: кому, когда, как?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является наиболее распространенным хроническим респираторным заболеванием, и ее распространенность растет во всех странах, как в промышленно развитых, так и в развивающихся. Распространенность ХОБЛ составляет около 5% среди населения в целом, и это четвертая по значимости причина смерти в мире. ХОБЛ тесно связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Около 64% людей, страдающих ХОБЛ, проходят лечение от сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания, и примерно один из трех пациентов с ХОБЛ умирает в результате ССЗ. В настоящее время терапия селективными β1-адреноблокаторами считается безопасной для пациентов с ССЗ и ХОБЛ. Регулярный прием селективных β1-адреноблокаторов оказывает существенное влияние на выживаемость пациентов с ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью. Наиболее безопасными признаны бисопролол, метопролол или небиволол. Отсутствуют убедительные данные о пользе назначения β-адреноблокаторов больным ХОБЛ без ССЗ. В целях безопасности необходимо начинать прием β-адреноблокаторов с небольшой дозы вне периода обострения ХОБЛ и тщательно мониторировать возможное появление новых симптомов (например, одышки, снижения толерантности к физической нагрузке, кашля) или изменения в приеме препаратов (например, повышение необходимости в ингаляциях β-агонистов). Важным считается назначение адекватной бронхолитической терапии (предпочтительнее длительнодействующими антихолинергическими препаратами) при приеме β-адреноблокаторов.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – наиболее распространенное хроническое респираторное заболевание, ее распространенность увеличивается во всем мире, и в настоящее время она считается четвертой по значимости причиной смерти в мире (третья в США) [1]. Это приводит к значительному расходу экономических ресурсов, в частности, из-за обострений и госпитализаций [2]. ХОБЛ становится все более распространенной как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах, причем ее распространенность достигает 5% в западных странах, среди пациентов в возрасте старше 65 лет распространенность оценивается более чем в 10% [1]. По данным многоцентрового исследования REPOSI (Registro Politerapie SIMI, Италия), в котором участвовали пожилые пациенты, поступившие в отделения внутренних болезней, распространенность составляла более 24% среди мужчин и 16% среди женщин [3].

В последние десять лет возросло понимание системного характера ХОБЛ и роли сопутствующих заболеваний, способствующих повышению тяжести течения и смертности пациентов этой категории [4]. В частности, существует тесная связь между ХОБЛ, сердечной недостаточностью (СН), ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией, тахиаритмиями [4–8]. Фактически около 64% людей, страдающих ХОБЛ, получают лечение по поводу сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и около трети пациентов с ХОБЛ умирают из-за ССЗ [4–6]. Данные литературы указывают на то, что у пациентов с ХОБЛ риск развития ИБС и инфаркта миокарда выше, чем у пациентов без ХОБЛ [4–6]. По меньшей мере 17% пациентов с инфарктом миокарда имеют сопутствующую ХОБЛ. Распространенность ХОБЛ среди пациентов с СН составляет от 20 до 32% случаев, распространенность СН среди пациентов с ХОБЛ превышает 20% [7]. Данные из реестра REPOSI указывают на распространенность СН, близкую к 30%, среди пациентов с ХОБЛ в возрасте >65 лет с сопутствующими заболеваниями [3].

Механизмы, лежащие в основе взаимоотношений между ХОБЛ и ССЗ, остаются неясными. Рассматривается ряд причинных факторов, ведущих помимо влияния сигаретного дыма к повреждению сосудистой стенки и формированию атеросклеротических бляшек: гипоксия, системное воспаление и оксидативный стресс, активация симпатической нервной системы и снижение физической активности [9].

Из-за увеличения ожидаемой продолжительности жизни и улучшения как диагностических, так и терапевтических подходов это сосуществование болезней будет неуклонно возрастать в будущем, что определяет неизбежное увеличение количества принимаемых препаратов. Так, около 80% пациентов с ХОБЛ принимают несколько препаратов не только для лечения респираторных и ССЗ. Мультиморбидность является особенностью современного пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), значительно изменяет клиническое течение и прогноз основного заболевания, ухудшает качество жизни и может вносить существенные коррективы в лечебную тактику. Поскольку ингаляционные бронходилататоры – основа лечения ХОБЛ – могут вызывать неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты, включая ишемические явления и аритмии, а β-адреноблокаторы (БАБ) могут неблагоприятно влиять на респираторные симптомы и реакцию на бронходилататоры, важно знать профили безопасности и возможные взаимодействия между этими двумя классами лекарств, чтобы использовать их с большей осознанностью.

Если обратиться к существующим рекомендациям по ведению и лечению пациентов с ХОБЛ, то в них сказано, что «лечение ССЗ у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, поскольку нет данных о том, что их следует лечить иначе при наличии ХОБЛ». Насколько эти положения реализуются в клинической практике? Насколько безопасно и эффективно назначение БАБ пациентам с ХОБЛ?

Цель данной статьи – обобщение результатов использования БАБ у пациентов с ХОБЛ.

Как часто назначаются БАБ больным ХОБЛ?

Плохой прогноз у пациентов с CCЗ и ХОБЛ, вероятно, обусловлен несколькими факторами, включая взаимодействие двух состояний, задержку диагностики и часто неоправданный отказ от использования БАБ, которые необходимы для лечения ИБС и СН. Имеющиеся на сегодня руководства, включая Российские национальные клинические рекомендации по лечению пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией, ХОБЛ и СН не препятствуют их использованию [10, 11].

В то же время начинать лечение БАБ при ССЗ и ХОБЛ непросто. Требуется тщательное начальное титрование дозы в течение нескольких недель наряду с мониторингом частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и спирометрии. Кроме того, БАБ, как правило, менее хорошо переносятся пожилыми пациентами с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, заболевания периферических сосудов и почечная недостаточность, более склонных к постуральной гипотензии. Это может дополнительно усугубить нежелание назначать БАБ при ССЗ и ХОБЛ, особенно в условиях интенсивной амбулаторной работы.

Действительно, ряд исследований показал, что...

Н.А. Кароли, А.П. Ребров