Биполярные расстройства: классификация, эпидемиология, диагностика и лечение

Рассматривается проблема биполярных расстройств (БР) - достаточно распространенных тяжелых хронических расстройств настроения, ассоциирующихся с повышенным уровнем смертности, высокой частотой самоубийств, снижением качества жизни больных и членов их семей. Приводится классификация БР, обсуждаются их этиология и эпидемиология, проблемы диагностики. Подробно рассматриваются подходы к лечению различных форм БР. Отмечается, что соли лития, бывшие основным средством для лечения БР на протяжении ряда десятилетий, во многих случаях уступают по эффективности и безопасности противосудорожным средствам, среди которых наибольшую доказательную базу имеет вальпроат, а также атипичным нейролептикам.

Биполярное расстройство (БР) - достаточно широко распространенное тяжелое хроническое расстройство настроения, характеризующееся эпизодами мании или гипомании, сменяющимися или сочетающимися с эпизодами депрессии. БР зачастую сочетается с психической и соматической коморбидностью и сопряжено с повышенным уровнем смертности, прежде всего от самоубийств. Частота суицида у больных БР в 15 раз выше, чем среди населения в целом [1]. Суицидом заканчивают жизнь 10-20 % пациентов с БР [2]. У последних повышена смертность и вследствие соматических заболеваний, в т. ч. сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и злокачественных [3].

БР оказывает негативное психосоциальное влияние на пациентов и их семьи. Так, вероятность безработицы у больных БР в два-три раза превышает таковую у лиц, не страдающих этим заболеванием, вероятность развода - в два раза [4]. Не имеют детей 64 % мужчин и 42 % женщин с БР [2]. Неудовлетворенность качеством жизни у этих пациентов наблюдается значительно чаще, чем среди здоровых людей [5].

БР является и тяжелым экономическим бременем для общества. Например, в Австралии БР занимает 6-е место среди ведущих причин инвалидности населения [4]. При этом правильную терапию получают не более 25 % больных БР. В итоге лица с БР используют значительно больше медицинских услуг, чем больные с униполярной депрессией или хроническим соматическим заболеванием [6]. В 1999 г. прямые экономические затраты на БР были оценены в 60 млрд долл. [7], а непрямые расходы, преимущественно связанные со снижением производительности труда, составили около 30 млрд долл. в год [8].

Классификация биполярных расстройств и их эпизодов

В классификации Американской психиатрической ассоциации (4-е издание - DSM-IV) выделяют:

• БР I типа - наличие по крайней мере одного маниакального или смешанного эпизода. Часто наблюдаются эпизоды больших депрессивных расстройств, однако они не являются обязательными;
• БР II типа - наличие по крайней мере одного гипоманиакального и одного депрессивного эпизода. Маниакальные или смешанные эпизоды отсутствуют;
• БР без дополнительных уточнений [9].

Течение заболевания у многих пациентов полностью не удовлетворяет критериям БР-I или БР-II, поэтому для описания вариантов течения зачастую используют концепцию расстройств биполярного спектра. К ним относят пограничное БР-II, аффективный темперамент (гипертимический, дистимический, циклотимический, раздражительный), БР-III (циклотимию), БР-IV, БР-V и БР-VI (включающие пациентов с наследственной отягощенностью БР, т. н. униполярной манией, манией, вызванной антидепрессантами, гипертимной депрессией и пр.) [10].

В классификации DSM-IV выделяют следующие текущие эпизоды БР:

• эпизоды мании;
• эпизоды гипомании;
• эпизоды больших депрессивных расстройств;
• смешанные эпизоды;
• циклотимию;
• быструю цикличность.

Маниакальный эпизод характеризуется повышенным настроением и увеличением объема и темпа физической и психической активности. К наиболее распространенным симптомам мании относятся: повышенные энергия, активность и беспокойство; чрезмерно хорошее, эйфоричное настроение; чрезмерная возбудимость; значительное количество планов и идей, быстрое переключение с одной идеи на другую; скачущие мысли и быстрая речь; рассеянность, невозможность хорошей концентрации внимания; низкая потребность в сне; нереалистичная вера в собственные способности и силу; низкий уровень критики; мотовство; повышенный сексуальный интерес; злоупотребление алкоголем и другими фармакологически активными веществами; провокационное, навязчивое или агрессивное поведение.

До 86 % больных БР на протяжении жизни испытывают психотические симптомы (бред, галлюцинации) [2].

Гипоманию рассматривают как легкую степень мании, не сопровождающуюся психотическими симптомами (бредом или галлюцинациями). Согласно DSM-IV, для диагностирования мании необходимо, чтобы ее симптомы наблюдались в течение не менее семи дней, гипомании - четырех дней. Признаки и симптомы депрессии при БР суммированы в табл. 1.

На протяжении заболевания у пациентов с БР наблюдаются как малые, так и большие депрессивные расстройства. Вопрос о наличии специфических признаков биполярной депрессии остается до конца не решенным.

Большинство больных находятся в фазе депрессии большую часть времени. Последняя чаще бывает и первым эпизодом БР, особенно у женщин. Пациенты с БР-I в среднем 32 % времени находятся в состоянии депрессии и 9 % - в состоянии мании или гипомании, а пациенты с БР-II 50 % времени - в состоянии депрессии и лишь 1 % - в состоянии гипомании [12]. В фазу депрессии совершается около 80 % всех суицидов пациентов с БР [1].

К смешанным маниакально-депрессивным эпизодам относят состояния, соответствующие критериям как мании, так и депрессии и длящиеся более 7 дней. Смешанные эпизоды могут возникать на любом этапе заболевания и ассоции...!-->

А.В. Ушкалова