Болезнь Гоше у детей: основные аспекты

В статье представлены данные по эпидемиологии, патогенезу, современной классификации и основных клинических проявлениях болезни Гоше (БГ) у детей. Приведены критерии дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Показано, что единственным эффективным методом лечения БГ является патогенетическая ферментозаместительная терапия, которая купирует основные клинические проявления заболевания, улучшая качество жизни больных БГ и не оказывая выраженных побочных эффектов. Рекомендовано проводить мониторинг состояния больных на фоне терапии в соответствии с требованиями Объединенной международной группы по изучению БГ. Указаны основные ошибки диагностики и ведения таких пациентов, а также необоснованные назначения при лечении БГ.

Болезнь Гоше (БГ) относится к группе лизосомных болезней накопления. Частота БГ в общей популяции –1 на 40–75 тыс. населения. Среди евреев-ашкенази (выходцев из Восточной Европы) частота встречаемости этого заболевания наиболее высока: до 1 на 450 человек. Впервые это заболевание было описано французским дерматологом Ф.Ч. Гоше в 1882 г. В основе БГ лежит дефект фермента β-D-глюкозидазы, который находится внутри лизосом и отвечает за расщепление сложного липида – глюкоцереброзида на глюкозу и церамид. Вследствие недостаточной активности β-D-глюкозидазы глюкоцереброзид не расщепляется полностью и накапливается в макрофагах. «Нагруженные» липидами клетки, называемые клетками Гоше, являются патологическим субстратом болезни (рис. 1). Инфильтрация клетками Гоше различных органов и тканей, в которых присутствуют макрофаги, объясняет полисистемный характер этой болезни: клетки Гоше накапливаются в печени, селезенке, костном мозге, легких, почках, лимфатических узлах [1].

БГ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В настоящее время описано более 300 мутантных аллелей, частично или полностью блокирующих каталитическую активность фермента β-D-глюкозидазы [2]. Ген β-глюкоцереброзидазы картирован на хромосоме (1q21).

Классификация

В зависимости от клинического течения выделяют три типа БГ, основанных на наличии или отсутствии симптомов поражения центральной нервной системы (ЦНС). В частности, 1-й тип БГ характеризуется отсутствием неврологической патологии, он встречается чаще других (более 90 % всех случаев болезни). Два других типа БГ ассоциируются с вовлечением в процесс ЦНС: 2-й тип – острый невропатический, или инфантильный; 3-й – подострый невропатический [3].

Клиническая картина 1-го типа БГ характеризуется нарастающим увеличением паренхиматозных органов (печени и селезенки), панцитопенией и развитием костной патологии [4]. Заболевание одинаково часто диагностируется среди лиц обоих полов и может манифестировать в любом возрасте. Течение хроническое, прогрессирующее. Отмечается отставание детей в физическом и половом развитии. Спленомегалия является постоянным и наиболее ранним признаком БГ, при пальпации селезенка имеет плотную консистенцию. Гепатомегалия при БГ выражена в меньшей, чем спленомегалия, степени и, как правило, развивается в более поздние сроки (рис. 2). Редкие симптомы включают инфильтраты в легких, легочную гипертензию, хроническую почечную и печеночную недостаточность, портальную гипертензию [5, 6]. Основная причина стойкой инвалидизации при БГ 1-го типа – поражение скелета. Изменения в костной ткани – следствие замещения нормальных элементов костного мозга инфильтратами клеток Гоше, сопровождаемое нарушением нормальных физиологических процессов. Обычно в первую очередь поражаются бедренные кости, затем другие трубчатые кости и позвоночник. У большинства больных БГ снижается минеральная плотность костной ткани и происходит потеря костной массы [7]. Накопление клеток Гоше в костном мозге приводит к отеку, увеличению внутрикостного давления и острым болевым ощущениям, известным как костные кризы. Клиническая картина костного криза подобна картине остеомиелита, но в отличие от последнего при костных кризах посевы крови на бактериальную флору отрицательны [8]. Прогрессирующая инфильтрация клетками Гоше костного мозга может приводить к сужению сосудов, их окклюзии, тромбозу, что вызывает развитие патологических очагов остеонекроза и склерозирование костной ткани [9]. Остеонекроз обычно поражает головки бедренных костей, но у некоторых больных патологическим и...

О.С. Гундобина