Болезнь Стилла взрослых: методические рекомендации для врачей общей практики, терапевтов

Аннотация. Болезнь Стилла взрослых представляет собой редкое мультисистемное аутовоспалительное заболевание неизвестной природы (особую форму серонегативного ревматоидного артрита), которое характеризуется ежедневными резкими подъемами температуры тела выше 39 °C, артралгиями или артритом, быстро исчезающей кожной сыпью, лейкоцитозом с преобладанием нейтрофилов. В статье представлены современные представления о клинике диагностике и лечении этого аутовоспалительного заболевания.

ВВЕДЕНИЕ

Первое упоминание о симптомокомплексе, включающем лихорадку, сыпь и артралгии, по­явилось в журнале Lancet в 1896 г. Тогда он был расценен как проявление ревматоидного артрита у взрослого человека. В 1897 г. английский педиатр Джордж Стилл выпустил монографию под названием «Одна из форм поражения суставов у детей», где описал 12 случаев с подобной клинической картиной среди 22 детей с ювенильным ревматоидным артритом. Впоследствии этот симп­томокомплекс был назван в честь него «болезнью Стилла». В дальнейшем подобные случаи, описанные у взрослых, относили к лихорадке неясного генеза. Только в 1966 г. Эрик Байвотерс впервые использовал термин «болезнь Стилла взрослых» в выступлении на Геберденовских чтениях, отметив, что признаки болезни Стилла у взрослых он считает самостоятельной нозологией, а в 1971 г. им же были опубликованы многочисленные наблюдения этого заболевания. Болезнь Стилла взрослых обычно развивается в молодом возрасте и является редким системным заболеванием, распространенность которого составляет от 1 до 34 случаев на 1 млн населения [1–4].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Болезнь Стилла взрослых (Adult onset Still’s disease, БСВ) представляет собой редкое мультисистемное аутовоспалительное заболевание неизвестной природы (особую форму серонегативного ревматоидного артрита), которое характеризуется ежедневными резкими подъемами температуры тела выше 39 °C, артралгиями или артритом, быстро исчезающей кожной сыпью, лейкоцитозом с преобладанием нейтрофилов [1].

ОСОБЕННОСТИ КОДИРОВАНИЯ ПО МКБ-10

Другие ревматоидные артриты (M06):

M06.0 – серонегативный ревматоидный артрит;

M06.1 – болезнь Стилла, развившаяся у взрослых;

M06.2 – ревматоидный бурсит;

M06.3 – ревматоидный узелок;

M06.4 – воспалительная полиартропатия;

M06.8 – другие уточненные ревматоидные артриты;

M06.9 – ревматоидный артрит неуточненный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют три варианта течения БСВ (табл. 1). Примерно у 30% пациентов симптомы проходят в течение нескольких месяцев (в большинстве случаев в течение года) и в последующем не рецидивируют. Еще у 30% больных наблюдается рецидивирующее течение заболевания, характеризующееся чередованием многочисленных обострений и ремиссий, длительность которых варьируется от нескольких недель до нескольких лет. И, наконец, у 40% пациентов отмечается персистирующее воспаление, обычно сопровождающееся полиартритом [1, 2].

Предлагают также выделять только две формы БСВ – системную и суставную, которые отличаются по иммунологическому профилю и ответу на генно-инженерные биологические препараты. Для первой типично наличие ярких клинических симп­томов, в том числе высокой лихорадки, артралгий, кожных высыпаний, серозита, повышенных активности печеночных ферментов и уровня ферритина, в то время как второй вариант характеризуется более стертым течением и преобладающим поражением суставов (в том числе с эрозивным артритом). Аутовоспаление, вероятно, играет ключевую роль в развитии системной формы БСВ и имеет меньшее значение в патогенезе суставного варианта [4].

Обнаружено, что с хроническим течением БСВ связаны следующие факторы: задержка постановки диагноза более чем на 6 мес, невозможность достижения ремиссии на фоне первоначальной терапии, мужской пол, артрит с поражением запястий и/или локтевых суставов [3, 4].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология БСВ окончательно не установлена. Предполагаемые механизмы ее развития включают:

• инфекцию. Внезапное повышение температуры до высоких цифр, боли в горле, сыпь, лимфаденопатия и лейкоцитоз позволяют предположить инфекцию в качестве триггерного фактора рассматриваемого заболевания. Общий инфекционный агент при этом не установлен. В нескольких случаях у пациентов был обнаружен вирус краснухи, другие случаи ассоциировались с вирусом Эпштейна–Барр, цитомегаловирусами, вирусом парагриппа, Yersinia enterocolitica и Mycoplasma pneumonia;
• иммунные комплексы. Эта гипотеза базируется на данных наблюдений, согласно которым у некоторых пациентов с БСВ определяются циркулирующие иммунные комплексы, приводящие к развитию ненекротизирующего иммунокомплексного васкулита;
• эндокринные влияния. Эта гипотеза тоже принимается во внимание, но в отличие от системной красной волчанки (СКВ) и ревматоидного артрита (РА) мужчины и женщины страдают БСВ примерно с одинаковой частотой. Беременность может играть роль в начале заболевания и выступать фактором риска его рецидива.

Отдельного внимания заслуживают генетические факторы БСВ. В настоящее время нет окончательных результатов о ее связи с локусами HLA. Несколько чаще при этом заболевании встречается антиген HLA-B35. У пациентов с БСВ не обнаружены мутации генов, наблюдающиеся при наследственных аутовоспалительных заболеваниях (например, NLRP3, NOD2, MEFV или PST...

В.И. Мазуров, Е.А. Трофимов, И.З. Гайдукова, А.С. Трофимова