Быстрое и медленное прогрессирование увеличения размера очага инфаркта при инсульте по причине окклюзии крупной артерий. Значение для клиники и исследований

Приблизительно 40% случаев острого ишемического инсульта связано с окклюзией проксимального сегмента крупной внутричерепной артерии (ОКА) и ассоциировано с развитием неблагоприятного клинического исхода [1]. Раннее выполнение системного тромболизиса ТАП (тканевой активатор плазминогена) и внутриартериальной тромбэктомии приводит к уменьшению окончательного объема инфаркта, более низким показателям инвалидности и улучшению когнитивных функций после ОКА в каротидном бассейне [2–6]. Однако большинству пациентов с инсультом по причине ОКА такого лечения не проводят, потому что они поступают в стационар за пределами стандартных временных окон для реперфузионной терапии [7, 8]. По этой причине в последнее время происходит сдвиг парадигмы лечения, заключающийся в переходе к терапевтическому окну, специфичному по отношению к индивидуальной патофизиологии для каждого отдельного пациента, к индивидуальному временнóму окну, а не следование плану лечения в пределах стандартизованного временнóго окна [9, 10]. Принцип патофизиологически обоснованной реперфузионной терапии основан на фундаментальной концепции о динамической связи между объемами ядра ишемии (вещество мозга с уже сформировавшимся инфарктом) и ишемической пенумбры (вещество мозга с патофизиологическими нарушениями, но потенциально жизнеспособное) [11–13]. После окклюзии артерии может происходить постепенное распространение зоны ядра ишемии на зону пенумбры, что модулируется состоянием коллатерального кровотока, ключевого элемента, определяющего темп развития ишемического процесса [14]. Скорость увеличения размера очага инфаркта мозга индивидуальна, поскольку у пациентов с окклюзией проксимального сегмента средней мозговой артерии (СМА) или внутренней сонной артерии (ВСА) объем поражения при инсульте варьируется независимо от времени, прошедшего от момента появления симптомов инсульта [15–18]. Мы считаем пациентов с ОКА, у которых происходит быстрое увеличение размера очага инфаркта, пациентами с быстрым прогрессированием. У таких пациентов плохо развито коллатеральное кровообращение и размер ядра ишемии достаточно большой, несмотря на их госпитализацию в пределах 6 ч от момента развития инсульта. И, наоборот, у значительного числа пациентов сохраняется небольшое ядро ишемии и значительный объем жизнеспособной ткани в период от 6 ч до нескольких дней после развития стойкой ОКА [17, 19]. Таких пациентов считают пациентами с медленным прогрессированием, поскольку у них сохранен адекватный коллатеральный кровоток и происходит медленное увеличение размера очага инфаркта (рис. 1, см. на цв. вклейке). Только у незначительного числа пациентов с исключительно хорошо развитым коллатеральным кровоснабжением не происходит увеличение размера очага инфаркта даже при отсутствии реканализации. Несмотря на то что быстрое и медленное прогрессирования по причине ОКА часто наблюдаются у пациентов, которых рассматривают в качестве кандидатов на проведение эндоваскулярной терапии [15, 20], частота развития и патофизиология этих клинических фенотипов в общей популяции до сих пор плохо изучена.

Частота встречаемости случаев быстрого и медленного увеличения ядра ишемии при острой ОКА и значение для проведения реперфузионной терапии

Распределение быстрого и медленного прогрессирования ОКА, вероятно, укладывается в пределы спектра различных темпов увеличения размера ядра инфаркта [18, 20], которые можно привязать к раннему (≤6 ч) или отсроченному (>6 ч) временным окнам после развития инсульта. Это можно подтвердить, проводя оценку данных мультимодальной компьютерной томографии или церебральной рентгеновской ангиографии (таблица 1). Наличие хорошего коллатерального кровотока на момент поступления было ассоциировано с бóльшим объемом жизнеспособной ишемизированной ткани, медленным темпом снижения оценки по шкале ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) между переводами в клиники и развитием благоприятных клинических исходов [22–24]. В последних знаковых испытаниях эндоваскулярных методов лечения инсульта, в которых оценивали наличие промежуточного или хорошего коллатерального кровотока по данным экстренной КТ-ангиографии или перфузионной КТ, у 36–47% пациентов даже при достижении значимой реперфузии в период от 3 до 6 ч от момента появления симптомов сохранялась функциональная зависимость [25]. Эти данные свидетельствуют о том, что ≤50% пациентов с острой окклюзией проксимального отдела СМА или ВСА можно рассматривать в качестве пациентов с быстрым прогрессированием, у которых динамика увеличения размера очага инфаркта наиболее чувствительна к продолжительности ишемии в связи с отсутствием коллатерального кровообращения и у которых эффективно проведение реперфузии в максимально ранние сроки [26]. В одном одноцентровом исследовании с участием пациентов с острой окклюзией М1 сегмента СМА, визуализацию у которых проводили с помощью перфузионной компьютерной томографии с использованием

М. Роча, Т.Г. Джовин