Быть или не быть?

Этот шекспировский вопрос имеет отношение к маммографическому скринингу в России. Еще недавно он вызвал бы крайнее удивление. Представляется само собой разумеющимся, что сверхраннее (доклиническое) выявление опухоли должно обеспечивать излечение от рака молочной железы. В последнее время, однако, на всех крупных международных конференциях высказываются крайне противоречивые оценки скрининга на рак молочных желез. Эта злободневная тема обсуждалась и на недавнем XVIII Российском онкологическом конгрессе в Москве.

Этот шекспировский вопрос имеет отношение к маммографическому скринингу в России. Еще недавно он вызвал бы крайнее удивление. Представляется само собой разумеющимся, что сверхраннее (доклиническое) выявление опухоли должно обеспечивать излечение от рака молочной железы. В последнее время, однако, на всех крупных международных конференциях высказываются крайне противоречивые оценки скрининга на рак молочных желез. Эта злободневная тема обсуждалась и на недавнем XVIII Российском онкологическом конгрессе в Москве.

Пытаясь оценить эффект маммографического скрининга на смертность от рака молочной железы (РМЖ), два известных эпидемиолога (Gotzsche и Jorgensen, 2013) проанализировали опубликованные исследования в системе Pub Med и в Платформе регистра клинических испытаний ВОЗ в рамках сотрудничества с Cochrane Collaboration (Дания).

Из всего массива изысканий было отобрано семь экспериментальных рандомизированных исследований. Авторы исключали из анализа исследования, в которых, по их мнению, рандомизация не обеспечивала сравниваемые группы. Избранные исследования включали 600 тыс. женщин в возрасте от 39 до 74 лет. Три испытания с адекватной (по Gotzsche) рандомизацией не показали статистически достоверное снижение смертности от РМЖ через 13 лет от начала (относительный риск (RR) 0,90, 95% [Cl] доверительный интервал от 0,79 до 1,02); в четырех клинических испытаниях с «субоптимальной» рандомизацией зарегистрировано сокращение показателей смертности от РМЖ с RR, равным 0,75 (95% Cl от 0,67 до 0,83). Относительный риск, т.е. пропорциональное сокращение смертности от РМЖ в популяции здоровых женщин оказался равным 0,81 (95% Cl от 0,74 до 0,87), что означает сокращение смертности на 19%.

Gotzsche и Jorgensen полагают, что снижение смертности от РМЖ в четырех рандомизированных исследованиях связано с неточной классификацией причин смерти. Вместе с тем авторы отмечают, что число операций и особенно органосохраняющих операций было значительно больше в скрининговой группе и частота проведения лучевой терапии, увеличивающая смертность от других причин (в частности, от сердечно-сосудистой патологии), была также достоверно выше в группе скрининга. Авторы указывают, что не было отличий в частоте использования химиотерапии в основных (скрининговых) и контрольных группах (хотя данные приводятся только в двух испытаниях).

Для того, чтобы скрининг был эффективным, необходимо, чтобы он приводил к уменьшению числа распространенных случаев рака. Детальный анализ скрининга в США на протяжении 30 лет показал, что частота ранних стадий (I—IIa) увеличилась с 112 до 234 случаев на 100 тыс. женщин (на 109%, или более чем в два раза). В то же время частота поздних стадий (IIIB—IV) уменьшилась лишь на 8% (с 1...

Владимир Семиглазов