Клиническая Нефрология №4 / 2021
COVID-19 и поражение почек
ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет им. И. Канта», Медицинский институт, Калининград, Россия
В обзоре приводятся данные о частоте и причинах возникновения и развития острого повреждения почек (ОПП) при COVID-19. Проведен обзор имеющейся научной информации относительно возникновения и/или прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) при COVID-19, а также сделан акцент на редких формах поражений почек, которые могут развиваться при COVID-19. Уделено внимание аспектам этиопатогенеза и клинической картины поражения почек при COVID-19. Авторы при написании статьи глобально не затрагивали вопросов лечения почечной патологии, сформированной при COVID-19, поскольку оно в настоящее время в основном сводится, с одной стороны, к лечению конкретной формы заболевания почек, с другой – к лечению непосредственно коронавирусной инфекции. Понимание процессов альтерации клеток почечной ткани при этом заболевании, возможно, поможет в будущем определить подходы к профилактике поражения почек и восстановлению их функции у пациентов, болеющих или перенесших COVID-19.
В связи с неблагополучной эпидемиологической ситуацией в мире, вызванной высокой заболеваемостью COVID-19, целесообразно обобщить мировой клинический опыт в диагностике и лечении данного инфекционного заболевания, а также осложнений, которые оно вызывает. В течение последних полутора лет в клинической картине данного заболевания замечено возникновение осложнений, которые затрагивают не только дыхательную систему, но и другие системы органов, в т.ч. мочевыделительную систему. Осложнения COVID-19, связанные с поражением паренхимы почек, должны быть предметом повышенного внимания терапевтов и нефрологов, т.к. врачи именно этих специальностей в первую очередь столкнутся на амбулаторном приеме с пациентом со сниженной функцией почек после перенесенного COVID-19. Знание особенностей патологического процесса в почечной ткани при данной инфекции позволит лучше понимать частные аспекты диагностики и лечения патологии именно у лиц, у которых поражение почек развилось во время либо после перенесенного COVID-19.
Согласно результатам мета-анализа 36 исследований по изучению связи COVID-19 и поражений почек, острое повреждение почек (ОПП) развилось у 4,3% пациентов с COVID-19, при этом в 25% случаев у госпитализированных пациентов возникло ОПП, потребовавшее проведения заместительной почечной терапии [1]. Мета-анализ 22 когортных исследований показал, что хроническая болезнь почек (ХБП) встречается у 5,2 % пациентов с COVID-19 [2], что сравнимо с частотой ХБП в общей популяции. И ОПП, и ХБП ассоциированы с более тяжелыми исходами для пациентов с COVID-19 [1–3]. Все это в целом свидетельствует о высокой частоте встречаемости нарушений функции почек у пациентов с COVID-19.
ОПП при COVID-19
На сегодняшний день показано, что патогенез ОПП при COVID-19 многофакторный, включает прямую вирусную инфекцию, цитокиновый шторм, повреждение в результате нарушений гемодинамики, развития сепсиса, диссеминированного внутрисосудистого свертывания, рабдомиолиза и побочных эффектов лекарственных препаратов.
В основе ОПП при COVID-19 чаще всего лежит острый канальцевый некроз. В ранний период инфекции причиной повреждения почек может служить непосредственная инвазия вируса через рецепторы АПФ-2, которыми особенно богаты эпителиальные клетки проксимальных канальцев почек [4]. Высокая экспрессия генов АПФ-2 выявлена и в подоцитах [5]. Белок нуклеокапсида SARS-CoV-2 обнаружен у большинства диагностированных пациентов с COVID-19 в моче и в структурах почечных канальцев, а вирусоподобные частицы с характерными шипами найдены в подоцитах и эпителиальных клетках почечных канальцев [6, 7]. Прямое повреждение подоцитов вирусом может объяснить протеинурию и гематурию, которые регистрируются у 44% всех наблюдаемых в стационарах пациентов с COVID-19 [8, 9]. Есть предположение, согласно которому вирус проникает через гломерулярный фильтр, затем попадает в просвет канальцев, вызывая повреждение эпителия. Доказательством служит то, что сначала у пациентов регистрируются изменения в моче (на 2–3-й неделе от начала заболевания), затем развивается ОПП [8].
Кроме прямого действия вируса повреждать клетки канальцев могут и цитокины, такие как интерферон-γ (ИФН-γ), интерлейкины (ИЛ-21, -8, -6, -1), фактор некроза опухоли α (ФНО-α), количество которых увеличивается у пациентов с COVID-19 наряду с лимфопенией, обусловленной абсолютным уменьшением числа Т-лимфоцитов CD4 и CD8 [10]. Исследование ткани почек, полученной при аутопсии пациентов с COVID-19 с нарушением функции почек, показало присутствие массы макрофагов в тубулоинтерстиции, а при иммунофлуоресценции обнаружены депозиты C5b-9 фрагмента комплемента на апикальной щеточной кайме канальцевых эпителиальных клеток [11]. Это позволяет предположить, что провоспалительные цитокины, высвобожденные из макрофагов, наряду с активацией системы комплемента в результате повреждения клеток участвуют в патогенезе повреждения канальцев, что может приволить к фиброзу и апоптозу канальцевого эпителия, а также вызывать повреждение микрососудов. Данные когортного исследования показали, что у пациентов с COVID-19 при развитии ОПП на компьютерной томографии (КТ) наблюдается снижение плотности почечной ткани, что свидетельствует о воспалении и отеке почечной паренхимы и подтверждает гипотезу воспалительного генеза ОПП [8].
Другое морфологическое исследование ткани почек, полученной на аутопсии, продемонстрировало наличие пигментн...
