Фарматека №10 / 2020
COVID-19: отдельные клинические аспекты через призму практического опыта
1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
2) Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва, Россия
С момента первого сообщения в декабре 2019 г. о новой коронавирусной инфекции, получившей название COVID-19, новый штамм коронавирусов человека SARS-CoV-2 распространился по всему миру, достигнув масштабов пандемии. Многое еще предстоит изучить, и задачи ближайшего будущего состоят в том, чтобы дополнить наше понимание эпидемиологии, патофизиологии, особенностей клинического течения этого нового инфекционного заболевания. Остается много вопросов, касающихся взаимодействия вируса и организма человека. До сих пор не доказана эффективность ни одного из противовирусных препаратов. В настоящей статье освещены некоторые аспекты патогенеза и клинического течения COVID-19, а также связанные с ними возможности оптимизации терапии. Многогранная, порой избыточная и неконтролируемая реакция со стороны иммунной системы определяет чрезвычайно изменчивый спектр клинических проявлений COVID-19, который колеблется от бессимптомного течения до смертельной двусторонней пневмонии и полиорганной недостаточности. «Цитокиновый шторм» представляется одним из наиболее серьезных и потенциально опасных для жизни событий, ассоциируемых с наиболее тяжелым клиническим течением COVID-19, в т.ч. с развитием острого респираторного дистресс-синдрома. Противовоспалительная терапия, включая антитела к рецептору интерлейкина-6, а также своевременная и адекватная респираторная поддержка без сомнения доказали свою эффективность в лечении этих тяжелых пациентов. Хронические респираторные заболевания (бронхиальная астма [БА] и хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ]) могут драматически влиять на судьбу пациента, инфицированного SARS-CoV2. Вот почему строго рекомендуются профилактические меры для предотвращения инфицирования и продолжение базисной терапии БА и ХОБЛ, включая ингаляционные глюкокортикостероиды, для снижения риска обострения хронического заболевания, с одной стороны, и улучшения исходов COVID-19, с другой.
Введение
Последние два десятилетия ознаменовались ростом числа вспышек заболеваний, вызванных вновь выявленными коронавирусами, такими как коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV) в Саудовской Аравии, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV) [1–4]. Уже более полугода мы живем в условиях распространения по миру новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной вирусом SARS-CoV-2. Исследования показали, что происхождение SARS-CoV-2 связано с летучими мышами [5], панголинами или циветтами как с возможными промежуточными хозяевами вируса [6]. В конце 2019 г. произошла первая вспышка пневмонии, вызванной SARS-CoV-2 в Ухане, провинции Хубэй [7]. В настоящее время пандемия вызвала заболевание более чем у 26 млн и привела к смерти более 870 тыс. жителей 188 стран. Медицинское и научное сообщества разных стран изучают информацию о механизмах передачи, спектре патологических проявлений заболевания, методах диагностики, профилактики и терапии стремительно распространяющейся инфекции.
Эпидемиология
Инфицированные животные и больные люди остаются основным источником инфекции, угрозу для окружающих представляют также бессимптомные носители [8]. Кроме подтвержденных воздушно-капельного (через аэрозоль при чихании и кашле, при условии близкого контакта, а также через аэрозоль, распространяющуюся в закрытом помещении до нескольких метров) и контактного (при контакте с инфицированными поверхностями) путей заражения не исключается возможность передачи инфекции через мочу и кал, а также вертикальный путь от матери к ребенку [9–12].
Все возрастные группы восприимчивы к вирусу, однако доля детей в структуре заболевших относительно невелика. В возрасте от 30 до 69 лет 77,8% больных COVID-19 с самой высокой долей в возрастной группе от 50 до 60 лет [13, 14].
Последние исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний показывают, что R0 (базовое репродуктивное число, характеризующее скорость передачи инфекции) для SARS-CoV-2 составляет 2,68 [15, 16]. Инкубационный период после заражения в среднем продолжается 4–8 дней, но может длиться до 14 дней [17].
Накоплено достаточно данных, чтобы описать клинические варианты течения COVID-19. Изучение более 70 тыс. случаев инфекции показало, что 80,9% пациентов переносят заболевание в легкой или умеренно тяжелой форме. Тяжелые и крайне тяжелые формы связаны с различными факторами, включающими возраст, коморбидную патологию. Частота летальных исходов может колебаться в широких пределах, но в среднем составляет 2,3%. Причиной неблагоприятных исходов в большинстве случаев служит тяжелая дыхательная недостаточность, но, поскольку инфекция может вовлекать не только респираторную систему, смерть пациентов может быть связана с развитием сердечно-сосудистой, почечной, почечной, полиорганной недостаточности [18].
Особенности патогенеза
В большом семействе коронавирусов новый коронавирус SARS-CoV-2 принадлежит к роду β-коронавирусов, так же как и MERS-CoV и SARS-CoV. Для лучшего понимания патогенеза COVID-19-инфекции нередко проводятся сравнения с вспышкой тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). Действительно, анализ генома SARS-CoV-2 показал значительное сходство с ранее идентифицированным штаммом коронавируса, вызвавшим вспышку атипичной пневмонии, или ТОРС, в 2003 г. [19]. Так, белок нуклеокапсида SARS-CoV-2 почти на 90% идентичен ТОРС-ассоциированному коронавирусу (SARS-CoV) по аминокислотной последовательности. SARS-CoV имеет определенную последовательность аминокислот, включающую 14 связывающих остатков, которые непосредственно взаимодействуют с человеческим ангиотензинпревращающим ферментом 2-го типа (АПФ2). Из этих аминокислот 8 представлены в SARS-CoV-2. Таким образом, АПФ2 также является рецептором для SARS-CoV-2. После проникновения в клетку эпителия респираторного тракта происходит репликация SARS-CoV-2 и сборка новых вирионов. Быстрое продвижение вируса в нижние дыхательные пути вызывает гибель эпителиальных клеток и обширное повреждение альвеолярного эпителия. Механизм патогенеза COVID-19 представляется сложным многоступенчатым процессом, ответственным за инициацию чрезмерной иммунной реакции со стороны организма больного человека. Уровни провоспалительных цитокинов и хемокинов, включая интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и воспалительные белки макрофагов, повышены и играют важную роль в иммунопатологии пациентов с COVID-19 [20]. Цитопатический эффект и т.н. цитокиновый шторм в свою очередь определяют клиническое течение COVID-19 [21]. Прогрессирующая инфекция приводит также к дисфункции эндотелия, к дефекту целостности сосудов (повышению проницаемости), активации диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), легочной ишемии, гипоксимической дыхательной недостаточности и к прогрессирующему повреждению легких, включая острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и пневмониеподобные симптомы [22].
Особое ...
