COVID-19: уроки, которые мы извлекаем уже сегодня (по состоянию на 27 апреля 2020 г.)

Весь мир переживает пандемию новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной вирусом SARS-CoV-2. Анализ генома SARS-CoV-2 показал значительное сходство с ранее идентифицированным штаммом коронавируса, который вызвал вспышку т.н. атипичной пневмонии, или тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) в 2003 г. Все возрастные группы восприимчивы к вирусу, при этом пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями более подвержены тяжелому течению болезни. К основным клиническим проявлениям относятся лихорадка, кашель, астения. У части пациентов состояние характеризуется одышкой и гипоксемией, которые могут быстро (в течение одной недели) прогрессировать с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, септического шока, метаболического ацидоза, нарушения коагуляционной функции и синдрома полиорганной дисфункции. Всем пациентам для уточнения диагноза и наблюдения за развитием болезни рекомендуется выполнять компьютерную томографию органов грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки обладает недостаточной информативностью, а потому ее выполнение нецелесообразно. В большинстве случаев изменения в легочной ткани характеризуются множественными участками уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» и интерстициальными изменениями. Данные об убедительной эффективности какого-либо противовирусного лечения отсутствуют. В настоящее время в рамках этиотропной терапии применяются лопинавир/ритонавир, хлорохин, гидроксихлорохин, рекомбинантный интерферон бета-1b. Для своевременного выявления признаков тяжелого течения и осложнений необходим постоянный мониторинг жизненно важных, а также лабораторных показателей. Изучаются наиболее значимые факторы риска тяжелого прогрессирующего течения и неблагоприятного исхода. В настоящем обзоре представлены известные эпидемиологические данные, особенности диагностики и клинического течения, факторы риска неблагоприятного исхода, возможности этиотропного и патогенетического лечения и профилактики.

Введение

В декабре 2019 г. в городе Ухань, провинция Хубэй (Китай), была зафиксирована серия острых респираторных заболеваний, которые характеризовались быстрым прогрессированием симптомов, развитием пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и в ряде случаев заканчивались летальным исходом [1, 2]. Число заболевших быстро увеличивалось, и инфекция распространилась на другие районы Китая. Третьего января 2020 г. из образцов жидкости бронхоальвеолярного лаважа больного был выделен новый коронавирус 2019 г. и идентифицирован как возбудитель инфекции [3]. Новый коронавирус 12.01.2020 получил временное название 2019-nCoV, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения, 12.02.2020 переименован в SARS-CoV-2. Респираторная инфекция, вызванная новым коронавирусом, получила название COVID-19.

К концу февраля 2020 г., несмотря на все противоэпидемические мероприятия, в Китае насчитывалось 78 960 подтвержденных случаев новой коронавирусной инфекции COVID-19, 2791 из которых закончился летальным исходом. За пределами Китая к этому времени был зарегистрирован 4691 больной и 67 погибших в 51 стране [4]. К середине марта 2020 г. число случаев заболевания COVID-19 за пределами Китая увеличилось в 13 раз, число затронутых вирусом стран – втрое. Вот почему 11.03.2020 ВОЗ объявляет о начале пандемии. По состоянию на 27.04.2020 во всем мире насчитывалось чуть менее 3 млн случаев подтвержденной инфекции (в т.ч. 80 949 – в России) в 185 странах более 200 тыс. летальных исходов (в т.ч. 747 – в России). Причем абсолютное большинство новых случаев заболевания выявляется за пределами Китая, в то время как в Китае ограничительные меры ослабляются из-за практически полного прекращения распространения инфекции.

Генетический анализ показал, что SARS-CoV-2 относится к роду Betacoronavirus, так же как возбудитель тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) SARS-CoV и возбудитель ближневосточного респираторного синдрома MERS-CoV [3]. Происхождение SARS-CoV-2 изучается и к настоящему моменту предполагается, что вирус является рекомбинантным между коронавирусом летучих мышей и неизвестным коронавирусом. Источником заражения людей считаются дикие животные, продававшиеся на рынке морепродуктов в Ухани [5].

В настоящем обзоре представлены известные эпидемиологические данные, особенности клинического течения, факторы риска неблагоприятного исхода, возможности лечения и профилактики.

Эпидемиология

SARS-CoV-2 (рис. 1) высококонтагиозен и может оставаться жизнеспособным в окружающей среде до 2 часов, а на поверхностях – от нескольких часов до 2 суток [6]. Инкубационный период после заражения обычно составляет 4–8 (в среднем 5) дней, но может длиться до 14 дней [7]. Все возрастные группы восприимчивы к вирусу, при этом пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями более подвержены тяжелому течению болезни.

Основным источником инфекции служат больные люди, бессимптомные носители и лица, находящиеся в инкубационном периоде. До сих пор основным путем передачи инфекции считается воздушно-капельный и контактный. Кроме того, возможно, что фекально-оральный путь передачи также существует, поскольку нуклеиновые кислоты SARS-CoV-2 обнаруживаются в образцах кала у больных пневмонией с абдоминальными симптомами [8]. Вертикальный путь передачи между матерью и младенцем был заподозрен после того, как заражение новым коронавирусом было подтверждено у новорожденного спустя 30 часов после появления на свет в детской больнице Ухани. Однако до настоящего времени убедительного подтверждения такой путь передачи не получил. Некоторые исследователи также предполагают, что инфекция может попадать в организм через конъюнктиву глаза, поскольку конъюнктивальный эпителий может быть инфицирован аэрозолем или другими биологическими жидкостями, содержащими вирус [9].

Скорость передачи инфекции определяется базовым репродуктивным числом R0 (ожидаемое число вторичных случаев заражения, вызванное одной инфекцией в полностью восприимчивой популяции). С учетом возможных ошибок, связанных с выбором модели расчета и временнóго интервала оценки, предположительно для SARS-CoV-2 показатель R0 в настоящее время составляет 2,68. По прогнозам специалистов ВОЗ и Китайского Центра по контролю заболеваний, число инфицированных будет увеличиваться [10, 11].

Анализ генома SARS-CoV-2 показал значительное сходство с ранее идентифицированным штаммом коронавируса, вызвавшим вспышку атипичной пневмонии или ТОРС в 2003 г. [12]. Так, белок нуклеокапсида SARS-CoV-2 почти на 90% идентичен ТОРС-ассоциированному коронавирусу (SARS-CoV) по аминокислотной последовательности. SARS-CoV имеет определенную последовательность аминокислот, включающую 14 связывающих остатков, которые непосредственно взаимодействуют с человеческим ангиотензин-превращающим ферментом 2-го типа (АПФ2). Из этих аминокислот 8 представлены в SARS-CoV-2. Таким образом, АПФ2 также является рецептором для SARS-CoV-2 (рис. 2). Некоторые доклинические исследования показали, что ингибиторы р...

Ю.Г. Белоцерковская, А.И. Синопальников