Фарматека №13 / 2022

Cпорные и нерешенные аспекты лекарственно-индуцированного геморрагического инсульта: фокус на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, нестероидные противовоспалительные средства и статины

28 декабря 2022

1) Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
2) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Геморрагический инсульт (ГИ) – полиэтиологическое заболевание, включающее все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния. ГИ является важным заболеванием для клинической практики, т.к. характеризуется высокими уровнями заболеваемости и смертности. Одним из важных этиологических факторов данного заболевания считаются лекарственные средства. Помимо препаратов, влияющих на гемостаз, в литературе также описано увеличение риска ГИ на фоне применения антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и статинов. При проведении крупных систематических обзоров выявлено увеличение риска всех подвидов ГИ на фоне применения СИОЗС; увеличение риска может коррелировать с силой ингибирования захвата серотонина. Возможной мерой профилактики ГИ в данном случае может быть применение СИОЗС со слабой силой ингибирования. Вопрос ГИ, индуцированного приемом НПВС, сложен и до конца не изучен. Данный побочный эффект не был выявлен в рандомизированных контролируемых исследованиях, а результаты мета-анализов и систематических обзоров противоречивы. Тем не менее лечащие врачи должны принимать во внимание потенциальный риск развития ГИ на фоне применения НПВС. Статины, в отношении которых были опубликованы некоторые данные о риске внутримозгового кровоизлияния (ВМК), после проведения многочисленных мета-анализов не могут считаться препаратами – индукторами ГИ. Более того, имеются данные о снижении риска ВМК на фоне статинотерапии.

Введение

Геморрагический инсульт (ГИ) – полиэтиологическое заболевание, включающее все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) [1]. ГИ является важнейшим заболеванием как для клинической практики, так и для здравоохранения, т.к. данное заболевание характеризуется чрезвычайно высоким уровнем инвалидизации и смертности [2]. ГИ подразделяют на внутримозговое (ВМК) и субарахноидальное кровоизлияние (САК). ВМК представляет собой кровотечение в паренхиму головного мозга, САК – кровотечение в субарахноидальное пространство [3]. Одной из важнейших причин данного заболевания считаются лекарственные средства (ЛС), в таком случае применяются термины «лекарственноиндуцированный/ое» ГИ/ВМК/ВЧК [4, 5]. Помимо препаратов, влияющих на гемостаз, к которым относятся антикоагулянты, антиагреганты и тромболитические ЛС, к препаратам – индукторам лекарственно-индуцированных ВМК относятся и такие группы препаратов, как антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), также обсуждается возможная роль статинов (при их применении в высоких дозах) [6–8].

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Распространенность. СИОЗС часто назначают для лечения постинсультной депрессии в составе комплексной терапии для повышения функционального восстановления после инсульта [9]. Однако определенные данные научной литературы позволили заподозрить, что прием СИОЗС может приводить к увеличению риска развития геморрагических осложнений, в т.ч. со стороны желудочнокишечного тракта [10], а также ВМК [6, 11, 12]. Так, согласно мета-анализу 2012 г., прием СИОЗС ассоциирован с повышенным риском развития ВМК (скорректированное отношение рисков [сОР]=1,42, 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,23–1,64) и ВЧК (сОР=1,51, 95% ДИ: 1,26–1,81) [6].

По этим данным применение СИОЗС может приводить к возникновению одного дополнительного ВЧК на 10 тыс. пациентов (0,01%), пролеченных в течение года [6]. Увеличение риска ВЧК обнаружено и по данным систематического обзора: согласно его результатам, на фоне применения СИОЗС риск возникновения ВЧК повышен, особенно при применении сильных ингибиторов обратного захвата серотонина по сравнению со слабыми ингибиторами [11]. В этот систематический обзор, опубликованный в 2018 г., были включены 12 исследований: все обсервационные, включали шесть гнездовых исследований «случай–контроль» (исследование методом вложенной выборки), три когортных, два исследования «случай–контроль» и одно перекрестное исследование. В семи исследованиях анализировался риск ВЧК, ассоциированный только с использованием СИОЗС, в двух работах был оценен риск, ассоциированный с приемом антидепрессантов по степени ингибирования захвата серотонина, в трех изучались оба этих вопроса (cм. таблицу). Среди 10 исследований, оценивавших риск ВЧК, ассоциированный с приемом СИОЗС, 5 являлись гнездовыми исследованиями «случай–контроль», 2 были когортными, кроме того, были включены 2 исследования по типу «случай–контроль» и 1 перекрестное.

27-1.jpg (288 KB)

Согласно данному систематическому обзору, в трех исследованиях наблюдалось увеличение риска ВЧК, ассоциированного с приемом СИОЗС [17, 21, 22], в одном исследовании наблюдалось увеличение риска ГИ, ассоциированного с применением СИОЗС [18]. Из данных работ в гнездовом исследовании «случай–контроль», в котором в качестве активного сравнения использовались трициклические антидепрессанты (ТЦА), сообщалось об увеличении риска ВЧК на фоне приема СИОЗС на 17% (ОР=1,17, 95% ДИ: 1,02–1,35) [17]. В трех других исследованиях авторы сообщали о более значимом увеличении риска, включая 112% для ГИ (ОР=2,12, 95% ДИ: 1,10–4,07) [18], 39% (отношение шансов [ОШ]=1,39, 95% ДИ: 1,13–1,70) [21] и 324% (ОШ=4,24, 95% ДИ: 1,95–9,26) [22] для ВЧК при сравнении применения СИОЗС с отсутствием такой терапии. В противоположность результатам приведенных выше исследований в трех других в группе пациентов, получавших СИОЗС, не было выявлено увеличения риска ВЧК (КР=1,18, 95% ДИ: 0,64–2,16 [14]; ОШ=0,8, 95% ДИ: 0,3–2,3 [15]; КР=1,17, 95% ДИ: 0,91– 1,48 [19]), два исследования не показали повышенного риска ГИ (ОШ=1,11, 95% ДИ: 0,82–1,50 [16]; ОШ=0,8, 95% ДИ: 0,5–1,2 [20]), а одно – повышенного риска ВМК (ОШ=1,0, 95% ДИ: 0,6–1,6), ассоциированного с приемом СИОЗС [13]. Из процитированных исследований в одном СИОЗС сравнивали с ингибиторами обратного захвата серотонина и норэпинефрина [19], а в пяти других применение СИОЗС сравнивали с отсутствием такой терапии [13, 14–16, 20].

Также в цитируемом систематическом обзоре [11] изучен риск ВЧК, ассоциированный с приемом СИОЗС, в зависимости от степени ингибирования обратного захвата серотонина. В зависимости от степени ингибирования обратного захвата серотонина авторы мета-анализа разделили антидепрессанты на препараты с сильным ингибированием обратного захват...

Листратов А.И., Остроумова Т.М., Кочетков А.И., Остроумова О.Д., Сычев Д.А.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.