Фарматека №11 (106) / 2005
Д.Ю. Пушкарь: “Урологи получили уникальные, редко встречающиеся в медицине возможности лечить и излечивать”
1 января 2005
Пушкарь Дмитрий Юрьевич,
профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой урологии Московского государственного медицинского стоматологического университета (МГМСУ) им. Н.А. Семашко. В 1986 г. закончил лечебный факультет Московского медицинского стоматологического института. На кафедре урологии работает с 1986 г., прошел путь от ординатора до профессора (1996), заведует кафедрой с 2001 г. В 1993–1998 гг. был вначале стажером, а затем врачом-консультантом клиники урологии Университета Пастера в Ницце (Франция). Является членом всех наиболее важных объединений урологов: президиума Российского общества урологов, Европейской ассоциации урологов, Американской урологической ассоциации, Международного общества урологов, Общества по удержанию мочи, Экспертной комиссии по эректильной дисфункции. Работает в ведущих урологических печатных изданиях: член редакционной коллегии журнала “Урология”, входит в комиссию рецензентов журнала “Европейская урология”, работает в Правлении Европейской школы урологов. Постоянно приглашается в качестве лектора в ведущие клиники США, Франции, Италии, Испании, Великобритании, Швейцарии и др. Автор более 300 научных работ, 7 монографий, 32 видеофильмов, 4 патентов России. В 2003 г. был избран “Человеком года” в российском интернет-портале “Рамблер”. Научные интересы лежат в области реконструктивной урологии, урогинекологии и уродинамики, заболеваний предстательной железы, онкоурологии. Накопил наибольший опыт в стране по оперативной помощи больным недержанием мочи и раком предстательной железы. Сегодня штат кафедры урологии составляет 14 постоянных сотрудников, но, включая врачей больницы, стажеров и ординаторов, на кафедре работает более 70 человек. Кафедра имеет 200 коек (из них 120 работает на экстренную помощь) и размещается на базе Московской городской клинической больницы № 50, где организован урологический консультативно-диагностический центр, пропускающий до 100 человек в день. Кроме того, созданы два специализированных кабинета (пока единственных в Москве): кабинет ранней диагностики заболеваний предстательной железы, полностью оснащенный современным оборудованием, и кабинет диагностики и лечения женщин, страдающих разными формами недержания мочи.
– Как Вы пришли в урологию? Кто повлиял на Ваш выбор этой области медицины?
На самом деле я, по окончании медицинского института, не собирался становиться именно урологом. Я пришел в урологию после работы в общей хирургии, но я с детских лет любил рукоделие и тонкую ручную работу. Это заставляло меня думать, что из меня может получиться неплохой хирург. По стечению ряда относительно случайных жизненных обстоятельств я попал в клинику урологии ММСИ, которой тогда руководил профессор Дмитрий Вавильевич Кан, основавший эту кафедру в 1973 году на базе больницы № 50. Кан был удивительно интересным человеком, с особенным складом ума и оригинальным стилем мышления. Работа под его руководством в течение трех лет стала для меня введением в урологию и окончательно определила мой выбор специальности. В дальнейшем большое влияние на меня оказал профессор Олег Борисович Лоран, сегодня член-корреспондент РАМН. Я считаю Лорана своим непосредственным учителем, сейчас он – мой близкий друг и наставник.
– Какие моменты из Вашей крайне разнообразной профессиональной жизни Вам запомнились более других?
Моя жизнь сложилась таким образом, что я посещаю очень много клиник во всех странах мира: и как приглашенный хирург, и как консультант, и как лектор и преподаватель. Что остается в памяти? Вот, например, я работал всего неделю в частной клинике в Тулузе. Там я увидел, как пациента везут на комфортабельной каталке с подогревом, которая автоматически перекладывает больного через специальный шлюз в операционную. Это впечатлило. Вообще, когда видишь хорошую аппаратуру, то понимаешь – здесь работают специалисты высокого класса, другим такое оборудование в руки не дадут. Мне запоминаются клиники с налаженной системой, которая работает, как часы. В памяти сохраняется то, что работает, не дает сбоев, направлено на сохранение здоровья человека. На всю жизнь запомнилось выступление в 1991 году на конгрессе Американской урологической ассоциации в Вашингтоне. Эти конгрессы – крупнейшее событие в мировой урологии, они ежегодно собирают до двадцати тысяч участников. Я, тогда еще молодой врач, выступал с докладом “Последствия билатеральной травмы мочеточников у женщин”. Наша клиника благодаря работам Кана, Лорана, моему вкладу обладает самым большим в мире опытом в этой области. Доклад был встречен овацией стоя. Сейчас я выступаю за рубежом по пятнадцать–двадцать раз в году, но уже не могу ожидать такой реакции. Конечно, тогда помогли обстоятельства: человек из-за только что открывшегося железного занавеса, кончилась холодная война и так далее. Но помнить буду всю жизнь.
– Часто создается впечатление, что хирурги и терапевты вышли как бы из разных кланов: хирурги – из кровопускателей-цирюльников, а терапевты – из шаманов-целителей. При одном и том же базовом образовании это расслоение можно видеть уже на втором курсе медицинского института. Что такое сегодняшняя урология: больше хирургия или терапия? Как найти между этими подходами правильный баланс?
Мне кажется, что сегодня такая постановка вопроса неправомерна. В далекое прошлое ушли все рассказы о волшебных пальцах хирурга, о смычковых движениях скальпеля, о том, что врач пропальпировал больного и поставил диагноз. Этого больше нет. И с этим надо смириться. Сегодня вы приезжаете в лучшую американскую клинику и видите хирурга с пальчиками пять сантиметров длиной, который при этом удаляет и пересаживает печень за два часа. Сегодняшняя урология должна опираться на высокий уровень медицинского образования и знания (то есть на “шаманство” в вашем смысле этого слова). Очень важное умение для уролога – это умение разобраться в тканях операционного поля. Огромную роль играет, несомненно, современное хирургическое оборудование. С его помощью можно устранить многие второстепенные факторы и сосредоточиться на главном – самом хирургическом вмешательстве. Так, например, во время операции я использую специальный робот, который расширяет рану так, что я все вижу и могу спокойно работать. Мне сегодня не нужен ассистент, который с напряжением держит крючки и тому подобное. Всего этого в нормальной современной клинике больше не встретишь. Поэтому сегодня, к счастью, нельзя говорить о разделении на кровопускателей и шаманов. Люди, которые просто могут отрезать и пришить, не обеспечивают прогресс. Прогресс обеспечивается глубоким образованием и системой подготовки кадров. У нас врач начинает называться урологом через два года после окончания института, хотя за такой срок специалистом стать невозможно. В США это семь лет, в Голландии – шесть, во Франции – пять. Все выпускники институтов делятся на две категории: тех, кто может заниматься хирургией, и тех, кто не может. И естественно, никому не нужны те, кто занимается хирургией “без головы”.
– Кажется вообще, что фармакотерапия для хирурга – это набор стандартных приемов лечения, что-то сродни армейскому уставу. При этом творческая часть хирургической деятельности отдается в основном оперативной технике и методам оперативных вмешательств. Так ли это?
Именно так. Урологи всего мира используют отработанные и выверенные стандарты терапии. Но следует заметить, что западный уролог как минимум пять лет предварительно отдает общему врачебному образованию (во время резидентуры). Другими словами, у него за спиной накоплен базовый медицинский опыт, который и сопровождает его всю жизнь. Таким образом, при правильной подготовке кадров я не вижу противоречия между хирургическим и терапевтическим началом в практике уролога. Я, например, приблизительно пятую часть своего времени отдаю чистой фармакотерапии.
– Какие достижения урологии за последние пять лет Вы могли бы назвать революционными, ставшими двигателями прогресса в этой области медицинских знаний, как фармакотерапевтических, так и чисто хирургических?
Я потрясен тем, что стал свидетелем очень многих кардинальных изменений в урологии, которые осуществились благодаря нескольким ключевым открытиям в хирургической области и в области фармакотерапии. В результате резко изменилось качество жизни огромного числа людей. Фактически, изменился мир!
Так, была разработана операция TVT (Tension-free Vaginal Tape) для коррекции недержания мочи у женщин, проводимая с помощью свободной синтетической петли. Эта операция произвела революцию в лечении недержания; мне ее показал сам изобретатель, профессор Ольстрем из Швеции. Мне было лишь обидно, что не я это сделал первым, поскольку к тому времени я уже использовал свободную петлю, но приготовленную из кожного лоскута. А при TVT используется петля из синтетического материала, и без какого-либо разреза!
Второй момент: можно сказать, что урология – это наука о полостях. Так вот, в свое время во Франции я впервые увидел уретроскоп, которым можно, например, подойти к камню в мочеточнике и раздробить его в пыль, причем сделать это за обеденный перерыв. Предположим, у больного утром случилась почечная колика, он позвонил врачу, пришел к часу дня, через час ушел без камня, и еще через час приступил к работе. Это не вымысел, я видел это много раз, хотя для нашей страны сказанное все еще звучит фантастически. То есть воистину огромны успехи эндоскопических подходов в урологии.
Третий момент – урологи овладели методологией радикальной простатэктомии, и сегодня больной может прийти на операционный стол с раком простаты, а уйти без рака. Это очень впечатляющее достижение оперативной онкоурологии.
Надо специально отметить роль хорошей аппаратуры в сегодняшней урологии. Клиника располагает отличным оборудованием, которое позволяет решать самые сложные диагностические и хирургические задачи. В этой связи я должен выразить огромную благодарность ректору МГМСУ, академику РАМН Николаю Дмитриевичу Ющуку, который возродил и создал клинику, оснастив ее всем необходимым. Это его огромная личная заслуга.
В фармакотерапии также произошли три события, повлиявшие на жизнь во всем мире. Прежде всего, появились сверхэффективные средства борьбы с эректильными расстройствами, такие как Виагра, Левитра, Сиалис. Благодаря препарату Сиалис вернулись к полноценной жизни, фактически ожили очень многие мужчины в возрасте после сорока пяти – пятидесяти пяти лет. Кстати, проблема эректильной дисфункции всерьез затрагивает и молодых людей тридцати – тридцати пяти лет, около трети больных на моем приеме составляют мужчины именно этого возраста (эректильную дисфункцию такого типа я склонен рассматривать как отдельную нозологическую единицу). Следует подчеркнуть, что препараты этого класса дают практически стопроцентный терапевтический успех, что крайне редко встречается в современной фармакотерапии.
Другой прорыв в лечебных технологиях связан с препаратом Проскар. Вдумайтесь! Прием этого лекарства приводит к уменьшению размеров предстательной железы у подавляющего большинства больных. Уже в 1996 году профессор Лепор заявил, что аденома простаты – это нехирургическое заболевание. И где же аденомэктомия? И что же остается рядовому урологу, который умеет делать только одну эту операцию? Я не буду подробно говорить о роли адреноблокаторов в современной урологии, поскольку это огромный раздел науки. Скажу лишь, что эти препараты дали возможность мочиться больным с аденомой предстательной железы и часто позволяют избежать операции. Но, к сожалению, a-адреноблокаторы подходят не всем больным, они не дают стопроцентного успеха.
Третье открытие, удостоенное Нобелевской премии, – это доказательство гормональной зависимости рака предстательной железы (от тестостерона). В результате стали широко применяться эндокринные препараты для лечения этого рака, такие как антиандрогены и аналоги рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (люлиберина). Их использование продлевает жизнь больных на тридцать пять – сорок месяцев. Это огромное достижение фармакотерапии!
Начинается широкое внедрение роботов в хирургическую практику. Сейчас есть возможность сидеть дома и проводить операцию в больнице (за несколько километров!) с помощью робота, которого зовут “Да Винчи”. Стоит он, конечно, огромных денег – два миллиона долларов, и на его ежегодное обслуживание необходимо еще двести тысяч, но это невероятно нужная вещь! Скоро, я надеюсь, появятся и микроцистоскопы, микролапароскопы, когда можно будет через миллиметровое отверстие видеть мочевые пути, брюшную полость, как на ладони. Конечно, все эти открытия просто потрясают, и очень приятно быть их свидетелем, участвовать в их практическом применении.
– Каково Ваше отношение к такому заболеванию, как хронический простатит? Не кажутся ли Вам в значительной мере преувеличенными его частота и важность, что провоцирует неоправданное назначение антибиотиков, особенно фторхинолонов?
Нет сомнения, что дело обстоит именно так. Парадокс в том, что “народ любит это заболевание”, пациенты хотят иметь диагноз простатита, желают его слышать. Мое глубокое убеждение, что у девяноста процентов людей с таким диагнозом на самом деле никакого хронического простатита не существует. Этот диагноз обожают амбулаторно-поликлинические урологи, для многих из них это постоянный кусок хлеба (с различными видами терапии, массажем железы и тому подобным). Но и на самом деле хронический простатит поражает около четверти мужчин двадцати – сорока лет, нередко осложняется нарушением половых функций. В то же время очевидно, что при подозрении на простатит высеваемые из секрета простаты микроорганизмы нельзя отождествлять с этиологическим фактором заболевания, поскольку в большинстве случаев эта флора является сапрофитной, относительно патогенной или появляется при контаминации содержимым уретры.
Я считаю, что в нашей стране процветает гипердиагностика урогенительного хламидиоза, микоплазмоза и гарднереллеза. Их выявление чрезвычайно затруднительно, так как достоверные методы отсутствуют. Некультуральные методы, которые преимущественно используются на практике, очень ненадежны. Два основных фактора определяют преувеличение роли указанных микроорганизмов. Первое заблуждение состоит в том, что при обнаружении, допустим, хламидии в материале, полученном из уретры, делается заключение о хламидийной природе простатита. Второе – не учитывается вероятность контаминации эякулята и секрета простаты микрофлорой уретры. Эта гипердиагностика и преувеличение антибактериальной резистентности урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, бактериального вагиноза приводит к назначению длительных, повторных и абсолютно необоснованных курсов антибактериальной терапии, которые назначаются молодым людям, причем не только ложноинфицированным, но и их половым партнерам. К глубокому сожалению, это стало у нас повседневной практикой. На самом деле показаниями к антибактериальной терапии хронического простатита большинство специалистов считают хронический бактериальный простатит и хронический абактериальный простатит (только в случае, если имеются клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции простаты).
– Каково Ваше отношение к доказательной медицине? Возможно ли соблюдение ее принципов в урологии и, шире, в хирургии, когда успех вмешательства очень во многом зависит от индивидуальности врача?
Урологи наслаждаются отсутствием способов и схем лечения, основанных на данных доказательной медицины. Есть различные способы сбора надежных данных в клинической медицине, однако в России урологическое сообщество руководствуется, главным образом, субъективными данными, полученными вне контролированных испытаний. Частное мнение нередко становится руководством к действию для многих врачей. Конечно, надо стремиться к введению в практику принципов доказательной медицины, но эти данные весьма туманны, особенно в хирургии. Надо заметить, что, например, в реконструктивной урологии за последние двадцать лет не существует ни одной работы, основанной на критериях доказательной медицины. И не может существовать, имеются лишь мнения экспертов. Я не думаю, что в хирургии возможно провести какое-то контролированное исследование, которое послужило бы отправной точкой для незыблемых рекомендаций. Другое дело в фармакотерапии, там, конечно, существует много данных, пригодных с точки зрения доказательной медицины.
– Как хирургические и терапевтические подходы сочетаются сегодня в лечении аденомы и рака предстательной железы?
Современная урология обладает отличным арсеналом для консервативного лечения аденомы предстательной железы. Однако сегодня ситуация выглядит следующим образом. Приходит пациент пенсионного возраста, а уролог в рамках бесплатной медицины может назначить ему только биологически активные добавки – тыквенные семечки или плоды сливы дикорастущей. Истинно активных препаратов – проскара и a-адреноблокаторов – в льготных списках вы не найдете. В этом смысле БАДы – активные участники геноцида народа России. Я не против БАДов как таковых, но я категорически против их включения в списки бесплатных средств для пенсионеров. Убийственная цифра – половина денег, истраченных на урологические препараты, уходит на покупку бессмысленных БАДов, а не проскара и Дальфаза.
На самом деле проблема аденомы может быть решена кардинально, потому что оперативные подходы очень хорошо отработаны и широко известны, препараты для фармакотерапии прошли все мировые проверки, их знают врачи. Мы как урологи даже вынуждены бороться за то, чтобы аденома как нозологическая форма осталась в нашем ведении, а не ушла к терапевтам и врачам общего профиля. Это важно для соблюдения преемственности лечения: когда исчерпаются консервативные ресурсы, хирургическую помощь окажет тот же специалист-уролог. В случае лечения у врача общей практики эта преемственность утрачивается.
Давайте рассмотрим идеальную ситуацию (которая, кстати, реализована в практике некоторых стран). Больной, в возрасте пятидесяти пяти лет, хорошо себя чувствует, он встает ночью лишь один раз, урологических жалоб не предъявляет. Но он хорошо образован и понимает, что такое аденома предстательной железы. Он просит семейного врача сделать анализ на выявление антигена рака предстательной железы. Уровень антигена оказывается нормальным, но ректальное исследование показывает некоторое увеличение железы. Врач отправляет записку коллеге-урологу с просьбой занести данные этого больного в картотеку. Через один-два года следует звонок от уролога пациенту: “Вы у нас на учете, приходите для дополнительного обследования”. Уролог назначает больному Дальфаз, о чем уведомляет семейного врача: “оцените это назначение с точки зрения кардиологического статуса пациента”. Другими словами, врач общей практики и уролог должны работать вместе, ощущать себя единой командой.
В США около семидесяти пяти процентов больных аденомой предстательной железы лечатся консервативно, у нас нет другого пути, и мы придем к той же тактике. Начинать надо с ранней диагностики: после пятидесяти лет все мужчины должны проходить скрининговое обследование на выявление антигена рака предстательной железы. На самом деле, необходимо вводить полноразмерный “простатический скрининг”, с определением размера железы, измерением ракового антигена, оценки расстройств мочеиспускания. Из лекарственных препаратов я бы приветствовал “тотальное” применение препарата Дальфаз – фактически это подведение кислорода к мочевому пузырю. У Дальфаза не отмечено при длительном применении никаких серьезных побочных эффектов, его использование позволяет резко снизить, до практически незначимых величин (0,1–0,2 %), риск острой задержки мочи у больных с аденомой.
В консервативной терапии рака предстательной железы сейчас препаратами выбора являются гормональные средства – синтетические аналоги гипоталамического рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона. Это препараты декапептил, госерелин, лейпролид, бусерелин. Между ними нет существенной разницы, важно, чтобы они использовались в депо-форме, позволяющей делать одну инъекцию в неделю, а то и в месяц. Для тех, кто не может позволить столь дорогостоящую терапию, вполне адекватной мерой является орхэктомия (кастрация), дающая те же терапевтические результаты, что и гормональная терапия.
– Как Вы оцениваете состояние “женской” урологии в нашей стране?
“Женская” урология значительно менее развита по сравнению с “мужской”. Ведь женщины сильнее мужчин по характеру, они дольше терпят свои болезни, позже обращаются к врачу (если вообще обращаются). Урологические расстройства у женщин настолько распространены, что воспринимаются как часть обычной жизни. К тому же урология в первую очередь имеет дело с болезнями у мужчин. Женщины часто болеют заболеваниями почек и мочеточников, но у них редки воспалительные болезни мочевого пузыря, рак мочевого пузыря. Традиционно область женской урологии находилась в сфере внимания гинекологов наряду с болезнями половых органов. Да и сегодня, к сожалению, значительная часть женщин с урологическими заболеваниями наблюдается у гинекологов. Это связано в последнее время с появлением операции TVT, о чем уже было упомянуто. Ранее операции по устранению недержания мочи были сложны и требовали особой подготовки. Методика TVT несравнимо проще, требует гораздо меньше подготовки, поэтому эти операции все чаще встречаются в практике врачей-гинекологов.
– Что такое “гиперактивный мочевой пузырь”? Каковы сегодняшние подходы к фармакотерапии этого страдания?
Понятие “гиперактивный мочевой пузырь” (ГАМП) легко расшифровать простым языком. Это “непослушный” мочевой пузырь, который ведет себя так, как сам пожелает: сокращается и опорожняется, когда ему заблагорассудится. Международное общество по удержанию мочи, основанное в 1974 году, определяет этот термин как состояние, которое характеризуется учащенным мочеиспусканием (более восьми раз в сутки) и иногда непроизвольным выделением мочи, то есть ургентными позывами, никтурией. Это страдание можно назвать отдельной нозологической единицей, особенно в том случае, когда имеются доказанные неврологические заболевания. Если таковые отсутствуют, то это состояние лучше называть симптомокомплексом. Гиперактивный мочевой пузырь как заболевание изучен крайне недостаточно, а для нашей страны это и вовсе новое понятие. Женщины не очень-то обращают на него внимание, считают происходящее возрастными, а потому неизлечимыми изменениями. Лишь четыре-шесть процентов больных с симптомами ГАМП обращается за помощью к специалистам. В то же время при целенаправленном обследовании больших контингентов симптоматика ГАМП обнаруживаются у двенадцати – двадцати двух процентов женщин, доходя до сорока (!) у женщин старше семидесяти пяти лет.
Единственный класс препаратов, которые помогают при этом заболевании, – это антихолинергические средства, включая такие новые препараты, как Дарифенацин и Солефенацин, находящиеся в процессе регистрации в России, а также более известные – Детрузитол (толтерадин), Дриптан (оксибутинин), Спазмекс (троспиум). Из них в России наиболее известен оксибутинин. Все они относятся к блокаторам м-холинергических рецепторов, с большей или меньшей избирательностью по отношению к рецепторам мочевого пузыря. Ведь эти рецепторы, как известно, широко распространены в организме, находятся во многих органах и тканях: сосудах, сердце, желудочно-кишечном тракте и так далее. Основной (“атропиноподобный”) побочный эффект этих лекарств – сухость во рту, объясняемая снижением слюноотделения за счет антихолинергического действия. Из этих препаратов, например, Детрузитол значительно слабее влияет на слюноотделение, но он и в несколько раз дороже.
Клиника урологии МГМСУ имеет длительный опыт лечения пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Нами был проведен сравнительный анализ эффективности и переносимости трех препаратов – Детрузитола в дозе 2 мг два раза в сутки, Дриптана в дозе 15 мг в сутки и Спазмекса в дозе 30 мг в сутки. Женщины принимали препараты на протяжении шестнадцати недель. Каждый из видов лечения приводил к снижению частоты мочеиспускания приблизительно на двадцать процентов, уменьшению числа эпизодов недержания мочи – на сорок-шестьдесят процентов. При этом Детрузитол и Спазмекс переносились лучше, чем Дриптан. Можно считать, что на сегодняшний день именно холинолитики избирательного действия способны улучшить качество жизни женщин, страдающих этим симптокомплексом.
– А как Вы относитесь к применению в случаях недержания мочи препарата десмопрессин, известного у нас также под торговыми названиями “Минирин” и “Адиуретин”?
К десмопрессину я отношусь очень хорошо. Он был изобретен как аналог гипофизарного антидиуретического гормона (с устранением влияния последнего на артериальное давление). Десмопрессин очень эффективно снижает объем мочи и применяется как препарат против энуреза, то есть ночного недержания мочи у детей. А сегодня десмопрессин, имеющийся в форме таблеток, назального спрея и капель, начинает активно использоваться и у взрослых людей, страдающих расстройствами мочеиспускания. Однако далеко не каждому пациенту можно назначать этот препарат, поскольку при длительном использовании он начинает все-таки действовать на сердечно-сосудистую систему.
– Вернемся к фармакотерапии эректильной дисфункции. Как следует выбирать препарат для ее лечения?
Надо подчеркнуть, что “эректильная дисфункция” (ЭД) – наиболее точный из употребляемых терминов, пришедший на смену устаревшему обозначению “импотенция”. ЭД является составной частью проблемы сексуальных дисфункций, куда помимо ЭД входят расстройства эякуляции, либидо и оргазма. В структуре сексуальных расстройств ЭД занимает ведущее место как по частоте возникновения, так и по социальной значимости. Хотя ЭД не угрожает человеческой жизни, ее ни в коем случае нельзя рассматривать как некую тривиальную проблему. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют, что сексуальная активность – неотъемлемый элемент понятия “качество жизни” – новой парадигмы медицины.
По данным ВОЗ, каждый десятый мужчина старше двадцати одного года страдает расстройством эрекции, а каждый третий мужчина старше шестидесяти лет вообще не способен выполнить половой акт. Распространенность ЭД весьма любопытно соотносится с возрастом и составляет в пятьдесят лет около пятидесяти процентов, в шестьдесят лет – шестьдесят процентов, а в семьдесят лет – семьдесят процентов.
Для того чтобы понять, как действуют препараты, направленные на лечение ЭД, необходимо иметь представление о механизме эрекции: она возникает в результате нейрососудистых изменений кавернозной ткани, конечным звеном которой является релаксация гладкомышечных элементов трабекул и дилатация артериальных сосудов полового члена. Расслабление гладкомышечных элементов кавернозной ткани ведет к заполнению лакун артериальной кровью. Разбухшие лакуны блокируют отток венозной крови из полового члена (феномен “веноокклюзии”). Выключение эрегированного пениса из системного кровотока позволяет создать градиент давления в кавернозных телах для поддержания ригидности полового члена.
Открытие новой фармакологической группы – ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5) ознаменовало начало новой эры в медикаментозном лечении ЭД. Ингибиторы ФДЭ5 подавляют расщепление циклических нуклеотидов, чем потенцируют миорелаксирующий эффект оксида азота. Последний на фоне сексуального возбуждения высвобождается в кавернозной ткани из нервных окончаний и эндотелиальных клеток сосудов полового члена. Это ведет к уменьшению внутриклеточной концентрации кальция и снижению тонуса гладкомышечного компонента кавернозной ткани с увеличением ее кровенаполнения. На фоне этого включается описанный выше механизм веноокклюзии, что и обеспечивает достижение достаточной ригидности полового члена.
Какой же из ингибиторов ФДЭ5 в наибольшей степени отвечает представлениям об идеальном средстве лечения ЭД? Ведь такой препарат должен обладать наилучшей переносимостью, наибольшей эффективностью вне зависимости от приема пищи и алкоголя, быть доступным, действовать быстро и достаточно долго, иметь гибкую систему дозирования и, по возможности, освобождать пациента от необходимости заранее планировать свою сексуальную активность.
Появившийся в 1998 году ингибитор ФДЭ 5 – силденафил (Виагра) – стал первым препаратом, обеспечившим высокоэффективное медикаментозное лечение ЭД. Виагра действует около двух часов, на эффективность этого препарата отрицательно влияет прием алкоголя. Следующим ингибитором ФДЭ5 стал тадалафил (Сиалис), который эффективен на протяжении тридцати шести часов после однократного приема, причем его действие не зависит от приема пищи и алкоголя. Сиалис можно считать препаратом выбора для лечения ЭД у молодых пациентов. Самым новым и наиболее селективным ингибитором ФДЭ5 является варденафил (Левитра). Его эффект также не зависит от приема пищи и алкоголя, но наступает очень быстро, уже через пятнадцать минут, и длится на протяжении двух часов. Представляется, что Левитра наиболее подходит более пожилым пациентам с нарушениями ЭД. Побочные эффекты терапии ингибиторами ФДЭ5 практически отсутствуют. Редко встречается изменение цветочувствительности, связанное с воздействием этих препаратов на ферменты сетчатки глаза. Этот эффект сильнее выражен при приеме Виагры и практически отсутствует при использовании более селективного ингибитора ФДЭ – Левитры.
– Складывается впечатление, что именно от уролога зависит качество жизни людей после пятидесяти лет. Как представить себе роль уролога в идеальном мире будущего?
К сожалению, современный уролог не имеет того образования, которое необходимо, чтобы обеспечить мужчине полноценную, всестороннюю, многогранную жизнь в пожилом возрасте. Фактически речь идет об омоложении мужчин. Обеспечить выполнение программы индивидуального омоложения может только “командная” работа, когда с человеком начинает работать группа профессионалов, предпочтительно состоящая из терапевта, эндокринолога, невролога и, конечно же, уролога. Более того, урологи находятся в этом смысле в очень выгодном положении. Они занимаются проблемами, имеющими огромный спрос. Несомненно, можно сказать, что, например, и кардиологи делают то же самое, однако кардиологов огромное количество, а урологов ничтожно мало. В то же время урологи получили уникальные, редко встречающиеся в медицине возможности лечить и излечивать. Так, например, мы сегодня можем полностью вылечить рак предстательной железы, полностью излечить аденому простаты, полностью устранить недержание мочи. Далеко не все специалисты могут похвастаться такой эффективностью терапии. И это большое дело, поэтому, если говорить о роли уролога в данном аспекте, то да – она особая.
В настоящее время происходит существенное старение населения, особенно в развитых странах. Однако продолжительность жизни человека не может увеличиваться бесконечно, естественный предел, вероятно, лежит в области восьмидесяти пяти – девяноста лет. Надо сказать, что урологи уже и сейчас знают, как лечить таких пожилых больных, поскольку урология всегда занималась этой проблемой. В то же время многое в качестве этого периода жизни зависит не только от врачей, но и от самого пациента. Он должен четко понимать свою роль в процессе и качестве своего собственного старения. Мне вообще нравятся те пациенты, которые хорошо информированы обо всем происходящем в медицинском мире, которые приходят к врачу с конкретными, обоснованными требованиями. Но и современный врач должен знать и уметь достаточно много, чтобы удовлетворить запросы своих больных. Важно готовить урологов с хорошим образованием, с высокой культурой. Ведь старые люди требуют к себе особого отношения. Воспитание таких урологов я рассматриваю как свою обязанность профессора и заведующего кафедрой.
Беседовал докт. мед. наук В.А. Виноградов
профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой урологии Московского государственного медицинского стоматологического университета (МГМСУ) им. Н.А. Семашко. В 1986 г. закончил лечебный факультет Московского медицинского стоматологического института. На кафедре урологии работает с 1986 г., прошел путь от ординатора до профессора (1996), заведует кафедрой с 2001 г. В 1993–1998 гг. был вначале стажером, а затем врачом-консультантом клиники урологии Университета Пастера в Ницце (Франция). Является членом всех наиболее важных объединений урологов: президиума Российского общества урологов, Европейской ассоциации урологов, Американской урологической ассоциации, Международного общества урологов, Общества по удержанию мочи, Экспертной комиссии по эректильной дисфункции. Работает в ведущих урологических печатных изданиях: член редакционной коллегии журнала “Урология”, входит в комиссию рецензентов журнала “Европейская урология”, работает в Правлении Европейской школы урологов. Постоянно приглашается в качестве лектора в ведущие клиники США, Франции, Италии, Испании, Великобритании, Швейцарии и др. Автор более 300 научных работ, 7 монографий, 32 видеофильмов, 4 патентов России. В 2003 г. был избран “Человеком года” в российском интернет-портале “Рамблер”. Научные интересы лежат в области реконструктивной урологии, урогинекологии и уродинамики, заболеваний предстательной железы, онкоурологии. Накопил наибольший опыт в стране по оперативной помощи больным недержанием мочи и раком предстательной железы. Сегодня штат кафедры урологии составляет 14 постоянных сотрудников, но, включая врачей больницы, стажеров и ординаторов, на кафедре работает более 70 человек. Кафедра имеет 200 коек (из них 120 работает на экстренную помощь) и размещается на базе Московской городской клинической больницы № 50, где организован урологический консультативно-диагностический центр, пропускающий до 100 человек в день. Кроме того, созданы два специализированных кабинета (пока единственных в Москве): кабинет ранней диагностики заболеваний предстательной железы, полностью оснащенный современным оборудованием, и кабинет диагностики и лечения женщин, страдающих разными формами недержания мочи.
– Как Вы пришли в урологию? Кто повлиял на Ваш выбор этой области медицины?
На самом деле я, по окончании медицинского института, не собирался становиться именно урологом. Я пришел в урологию после работы в общей хирургии, но я с детских лет любил рукоделие и тонкую ручную работу. Это заставляло меня думать, что из меня может получиться неплохой хирург. По стечению ряда относительно случайных жизненных обстоятельств я попал в клинику урологии ММСИ, которой тогда руководил профессор Дмитрий Вавильевич Кан, основавший эту кафедру в 1973 году на базе больницы № 50. Кан был удивительно интересным человеком, с особенным складом ума и оригинальным стилем мышления. Работа под его руководством в течение трех лет стала для меня введением в урологию и окончательно определила мой выбор специальности. В дальнейшем большое влияние на меня оказал профессор Олег Борисович Лоран, сегодня член-корреспондент РАМН. Я считаю Лорана своим непосредственным учителем, сейчас он – мой близкий друг и наставник.
– Какие моменты из Вашей крайне разнообразной профессиональной жизни Вам запомнились более других?
Моя жизнь сложилась таким образом, что я посещаю очень много клиник во всех странах мира: и как приглашенный хирург, и как консультант, и как лектор и преподаватель. Что остается в памяти? Вот, например, я работал всего неделю в частной клинике в Тулузе. Там я увидел, как пациента везут на комфортабельной каталке с подогревом, которая автоматически перекладывает больного через специальный шлюз в операционную. Это впечатлило. Вообще, когда видишь хорошую аппаратуру, то понимаешь – здесь работают специалисты высокого класса, другим такое оборудование в руки не дадут. Мне запоминаются клиники с налаженной системой, которая работает, как часы. В памяти сохраняется то, что работает, не дает сбоев, направлено на сохранение здоровья человека. На всю жизнь запомнилось выступление в 1991 году на конгрессе Американской урологической ассоциации в Вашингтоне. Эти конгрессы – крупнейшее событие в мировой урологии, они ежегодно собирают до двадцати тысяч участников. Я, тогда еще молодой врач, выступал с докладом “Последствия билатеральной травмы мочеточников у женщин”. Наша клиника благодаря работам Кана, Лорана, моему вкладу обладает самым большим в мире опытом в этой области. Доклад был встречен овацией стоя. Сейчас я выступаю за рубежом по пятнадцать–двадцать раз в году, но уже не могу ожидать такой реакции. Конечно, тогда помогли обстоятельства: человек из-за только что открывшегося железного занавеса, кончилась холодная война и так далее. Но помнить буду всю жизнь.
– Часто создается впечатление, что хирурги и терапевты вышли как бы из разных кланов: хирурги – из кровопускателей-цирюльников, а терапевты – из шаманов-целителей. При одном и том же базовом образовании это расслоение можно видеть уже на втором курсе медицинского института. Что такое сегодняшняя урология: больше хирургия или терапия? Как найти между этими подходами правильный баланс?
Мне кажется, что сегодня такая постановка вопроса неправомерна. В далекое прошлое ушли все рассказы о волшебных пальцах хирурга, о смычковых движениях скальпеля, о том, что врач пропальпировал больного и поставил диагноз. Этого больше нет. И с этим надо смириться. Сегодня вы приезжаете в лучшую американскую клинику и видите хирурга с пальчиками пять сантиметров длиной, который при этом удаляет и пересаживает печень за два часа. Сегодняшняя урология должна опираться на высокий уровень медицинского образования и знания (то есть на “шаманство” в вашем смысле этого слова). Очень важное умение для уролога – это умение разобраться в тканях операционного поля. Огромную роль играет, несомненно, современное хирургическое оборудование. С его помощью можно устранить многие второстепенные факторы и сосредоточиться на главном – самом хирургическом вмешательстве. Так, например, во время операции я использую специальный робот, который расширяет рану так, что я все вижу и могу спокойно работать. Мне сегодня не нужен ассистент, который с напряжением держит крючки и тому подобное. Всего этого в нормальной современной клинике больше не встретишь. Поэтому сегодня, к счастью, нельзя говорить о разделении на кровопускателей и шаманов. Люди, которые просто могут отрезать и пришить, не обеспечивают прогресс. Прогресс обеспечивается глубоким образованием и системой подготовки кадров. У нас врач начинает называться урологом через два года после окончания института, хотя за такой срок специалистом стать невозможно. В США это семь лет, в Голландии – шесть, во Франции – пять. Все выпускники институтов делятся на две категории: тех, кто может заниматься хирургией, и тех, кто не может. И естественно, никому не нужны те, кто занимается хирургией “без головы”.
– Кажется вообще, что фармакотерапия для хирурга – это набор стандартных приемов лечения, что-то сродни армейскому уставу. При этом творческая часть хирургической деятельности отдается в основном оперативной технике и методам оперативных вмешательств. Так ли это?
Именно так. Урологи всего мира используют отработанные и выверенные стандарты терапии. Но следует заметить, что западный уролог как минимум пять лет предварительно отдает общему врачебному образованию (во время резидентуры). Другими словами, у него за спиной накоплен базовый медицинский опыт, который и сопровождает его всю жизнь. Таким образом, при правильной подготовке кадров я не вижу противоречия между хирургическим и терапевтическим началом в практике уролога. Я, например, приблизительно пятую часть своего времени отдаю чистой фармакотерапии.
– Какие достижения урологии за последние пять лет Вы могли бы назвать революционными, ставшими двигателями прогресса в этой области медицинских знаний, как фармакотерапевтических, так и чисто хирургических?
Я потрясен тем, что стал свидетелем очень многих кардинальных изменений в урологии, которые осуществились благодаря нескольким ключевым открытиям в хирургической области и в области фармакотерапии. В результате резко изменилось качество жизни огромного числа людей. Фактически, изменился мир!
Так, была разработана операция TVT (Tension-free Vaginal Tape) для коррекции недержания мочи у женщин, проводимая с помощью свободной синтетической петли. Эта операция произвела революцию в лечении недержания; мне ее показал сам изобретатель, профессор Ольстрем из Швеции. Мне было лишь обидно, что не я это сделал первым, поскольку к тому времени я уже использовал свободную петлю, но приготовленную из кожного лоскута. А при TVT используется петля из синтетического материала, и без какого-либо разреза!
Второй момент: можно сказать, что урология – это наука о полостях. Так вот, в свое время во Франции я впервые увидел уретроскоп, которым можно, например, подойти к камню в мочеточнике и раздробить его в пыль, причем сделать это за обеденный перерыв. Предположим, у больного утром случилась почечная колика, он позвонил врачу, пришел к часу дня, через час ушел без камня, и еще через час приступил к работе. Это не вымысел, я видел это много раз, хотя для нашей страны сказанное все еще звучит фантастически. То есть воистину огромны успехи эндоскопических подходов в урологии.
Третий момент – урологи овладели методологией радикальной простатэктомии, и сегодня больной может прийти на операционный стол с раком простаты, а уйти без рака. Это очень впечатляющее достижение оперативной онкоурологии.
Надо специально отметить роль хорошей аппаратуры в сегодняшней урологии. Клиника располагает отличным оборудованием, которое позволяет решать самые сложные диагностические и хирургические задачи. В этой связи я должен выразить огромную благодарность ректору МГМСУ, академику РАМН Николаю Дмитриевичу Ющуку, который возродил и создал клинику, оснастив ее всем необходимым. Это его огромная личная заслуга.
В фармакотерапии также произошли три события, повлиявшие на жизнь во всем мире. Прежде всего, появились сверхэффективные средства борьбы с эректильными расстройствами, такие как Виагра, Левитра, Сиалис. Благодаря препарату Сиалис вернулись к полноценной жизни, фактически ожили очень многие мужчины в возрасте после сорока пяти – пятидесяти пяти лет. Кстати, проблема эректильной дисфункции всерьез затрагивает и молодых людей тридцати – тридцати пяти лет, около трети больных на моем приеме составляют мужчины именно этого возраста (эректильную дисфункцию такого типа я склонен рассматривать как отдельную нозологическую единицу). Следует подчеркнуть, что препараты этого класса дают практически стопроцентный терапевтический успех, что крайне редко встречается в современной фармакотерапии.
Другой прорыв в лечебных технологиях связан с препаратом Проскар. Вдумайтесь! Прием этого лекарства приводит к уменьшению размеров предстательной железы у подавляющего большинства больных. Уже в 1996 году профессор Лепор заявил, что аденома простаты – это нехирургическое заболевание. И где же аденомэктомия? И что же остается рядовому урологу, который умеет делать только одну эту операцию? Я не буду подробно говорить о роли адреноблокаторов в современной урологии, поскольку это огромный раздел науки. Скажу лишь, что эти препараты дали возможность мочиться больным с аденомой предстательной железы и часто позволяют избежать операции. Но, к сожалению, a-адреноблокаторы подходят не всем больным, они не дают стопроцентного успеха.
Третье открытие, удостоенное Нобелевской премии, – это доказательство гормональной зависимости рака предстательной железы (от тестостерона). В результате стали широко применяться эндокринные препараты для лечения этого рака, такие как антиандрогены и аналоги рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (люлиберина). Их использование продлевает жизнь больных на тридцать пять – сорок месяцев. Это огромное достижение фармакотерапии!
Начинается широкое внедрение роботов в хирургическую практику. Сейчас есть возможность сидеть дома и проводить операцию в больнице (за несколько километров!) с помощью робота, которого зовут “Да Винчи”. Стоит он, конечно, огромных денег – два миллиона долларов, и на его ежегодное обслуживание необходимо еще двести тысяч, но это невероятно нужная вещь! Скоро, я надеюсь, появятся и микроцистоскопы, микролапароскопы, когда можно будет через миллиметровое отверстие видеть мочевые пути, брюшную полость, как на ладони. Конечно, все эти открытия просто потрясают, и очень приятно быть их свидетелем, участвовать в их практическом применении.
– Каково Ваше отношение к такому заболеванию, как хронический простатит? Не кажутся ли Вам в значительной мере преувеличенными его частота и важность, что провоцирует неоправданное назначение антибиотиков, особенно фторхинолонов?
Нет сомнения, что дело обстоит именно так. Парадокс в том, что “народ любит это заболевание”, пациенты хотят иметь диагноз простатита, желают его слышать. Мое глубокое убеждение, что у девяноста процентов людей с таким диагнозом на самом деле никакого хронического простатита не существует. Этот диагноз обожают амбулаторно-поликлинические урологи, для многих из них это постоянный кусок хлеба (с различными видами терапии, массажем железы и тому подобным). Но и на самом деле хронический простатит поражает около четверти мужчин двадцати – сорока лет, нередко осложняется нарушением половых функций. В то же время очевидно, что при подозрении на простатит высеваемые из секрета простаты микроорганизмы нельзя отождествлять с этиологическим фактором заболевания, поскольку в большинстве случаев эта флора является сапрофитной, относительно патогенной или появляется при контаминации содержимым уретры.
Я считаю, что в нашей стране процветает гипердиагностика урогенительного хламидиоза, микоплазмоза и гарднереллеза. Их выявление чрезвычайно затруднительно, так как достоверные методы отсутствуют. Некультуральные методы, которые преимущественно используются на практике, очень ненадежны. Два основных фактора определяют преувеличение роли указанных микроорганизмов. Первое заблуждение состоит в том, что при обнаружении, допустим, хламидии в материале, полученном из уретры, делается заключение о хламидийной природе простатита. Второе – не учитывается вероятность контаминации эякулята и секрета простаты микрофлорой уретры. Эта гипердиагностика и преувеличение антибактериальной резистентности урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, бактериального вагиноза приводит к назначению длительных, повторных и абсолютно необоснованных курсов антибактериальной терапии, которые назначаются молодым людям, причем не только ложноинфицированным, но и их половым партнерам. К глубокому сожалению, это стало у нас повседневной практикой. На самом деле показаниями к антибактериальной терапии хронического простатита большинство специалистов считают хронический бактериальный простатит и хронический абактериальный простатит (только в случае, если имеются клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции простаты).
– Каково Ваше отношение к доказательной медицине? Возможно ли соблюдение ее принципов в урологии и, шире, в хирургии, когда успех вмешательства очень во многом зависит от индивидуальности врача?
Урологи наслаждаются отсутствием способов и схем лечения, основанных на данных доказательной медицины. Есть различные способы сбора надежных данных в клинической медицине, однако в России урологическое сообщество руководствуется, главным образом, субъективными данными, полученными вне контролированных испытаний. Частное мнение нередко становится руководством к действию для многих врачей. Конечно, надо стремиться к введению в практику принципов доказательной медицины, но эти данные весьма туманны, особенно в хирургии. Надо заметить, что, например, в реконструктивной урологии за последние двадцать лет не существует ни одной работы, основанной на критериях доказательной медицины. И не может существовать, имеются лишь мнения экспертов. Я не думаю, что в хирургии возможно провести какое-то контролированное исследование, которое послужило бы отправной точкой для незыблемых рекомендаций. Другое дело в фармакотерапии, там, конечно, существует много данных, пригодных с точки зрения доказательной медицины.
– Как хирургические и терапевтические подходы сочетаются сегодня в лечении аденомы и рака предстательной железы?
Современная урология обладает отличным арсеналом для консервативного лечения аденомы предстательной железы. Однако сегодня ситуация выглядит следующим образом. Приходит пациент пенсионного возраста, а уролог в рамках бесплатной медицины может назначить ему только биологически активные добавки – тыквенные семечки или плоды сливы дикорастущей. Истинно активных препаратов – проскара и a-адреноблокаторов – в льготных списках вы не найдете. В этом смысле БАДы – активные участники геноцида народа России. Я не против БАДов как таковых, но я категорически против их включения в списки бесплатных средств для пенсионеров. Убийственная цифра – половина денег, истраченных на урологические препараты, уходит на покупку бессмысленных БАДов, а не проскара и Дальфаза.
На самом деле проблема аденомы может быть решена кардинально, потому что оперативные подходы очень хорошо отработаны и широко известны, препараты для фармакотерапии прошли все мировые проверки, их знают врачи. Мы как урологи даже вынуждены бороться за то, чтобы аденома как нозологическая форма осталась в нашем ведении, а не ушла к терапевтам и врачам общего профиля. Это важно для соблюдения преемственности лечения: когда исчерпаются консервативные ресурсы, хирургическую помощь окажет тот же специалист-уролог. В случае лечения у врача общей практики эта преемственность утрачивается.
Давайте рассмотрим идеальную ситуацию (которая, кстати, реализована в практике некоторых стран). Больной, в возрасте пятидесяти пяти лет, хорошо себя чувствует, он встает ночью лишь один раз, урологических жалоб не предъявляет. Но он хорошо образован и понимает, что такое аденома предстательной железы. Он просит семейного врача сделать анализ на выявление антигена рака предстательной железы. Уровень антигена оказывается нормальным, но ректальное исследование показывает некоторое увеличение железы. Врач отправляет записку коллеге-урологу с просьбой занести данные этого больного в картотеку. Через один-два года следует звонок от уролога пациенту: “Вы у нас на учете, приходите для дополнительного обследования”. Уролог назначает больному Дальфаз, о чем уведомляет семейного врача: “оцените это назначение с точки зрения кардиологического статуса пациента”. Другими словами, врач общей практики и уролог должны работать вместе, ощущать себя единой командой.
В США около семидесяти пяти процентов больных аденомой предстательной железы лечатся консервативно, у нас нет другого пути, и мы придем к той же тактике. Начинать надо с ранней диагностики: после пятидесяти лет все мужчины должны проходить скрининговое обследование на выявление антигена рака предстательной железы. На самом деле, необходимо вводить полноразмерный “простатический скрининг”, с определением размера железы, измерением ракового антигена, оценки расстройств мочеиспускания. Из лекарственных препаратов я бы приветствовал “тотальное” применение препарата Дальфаз – фактически это подведение кислорода к мочевому пузырю. У Дальфаза не отмечено при длительном применении никаких серьезных побочных эффектов, его использование позволяет резко снизить, до практически незначимых величин (0,1–0,2 %), риск острой задержки мочи у больных с аденомой.
В консервативной терапии рака предстательной железы сейчас препаратами выбора являются гормональные средства – синтетические аналоги гипоталамического рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона. Это препараты декапептил, госерелин, лейпролид, бусерелин. Между ними нет существенной разницы, важно, чтобы они использовались в депо-форме, позволяющей делать одну инъекцию в неделю, а то и в месяц. Для тех, кто не может позволить столь дорогостоящую терапию, вполне адекватной мерой является орхэктомия (кастрация), дающая те же терапевтические результаты, что и гормональная терапия.
– Как Вы оцениваете состояние “женской” урологии в нашей стране?
“Женская” урология значительно менее развита по сравнению с “мужской”. Ведь женщины сильнее мужчин по характеру, они дольше терпят свои болезни, позже обращаются к врачу (если вообще обращаются). Урологические расстройства у женщин настолько распространены, что воспринимаются как часть обычной жизни. К тому же урология в первую очередь имеет дело с болезнями у мужчин. Женщины часто болеют заболеваниями почек и мочеточников, но у них редки воспалительные болезни мочевого пузыря, рак мочевого пузыря. Традиционно область женской урологии находилась в сфере внимания гинекологов наряду с болезнями половых органов. Да и сегодня, к сожалению, значительная часть женщин с урологическими заболеваниями наблюдается у гинекологов. Это связано в последнее время с появлением операции TVT, о чем уже было упомянуто. Ранее операции по устранению недержания мочи были сложны и требовали особой подготовки. Методика TVT несравнимо проще, требует гораздо меньше подготовки, поэтому эти операции все чаще встречаются в практике врачей-гинекологов.
– Что такое “гиперактивный мочевой пузырь”? Каковы сегодняшние подходы к фармакотерапии этого страдания?
Понятие “гиперактивный мочевой пузырь” (ГАМП) легко расшифровать простым языком. Это “непослушный” мочевой пузырь, который ведет себя так, как сам пожелает: сокращается и опорожняется, когда ему заблагорассудится. Международное общество по удержанию мочи, основанное в 1974 году, определяет этот термин как состояние, которое характеризуется учащенным мочеиспусканием (более восьми раз в сутки) и иногда непроизвольным выделением мочи, то есть ургентными позывами, никтурией. Это страдание можно назвать отдельной нозологической единицей, особенно в том случае, когда имеются доказанные неврологические заболевания. Если таковые отсутствуют, то это состояние лучше называть симптомокомплексом. Гиперактивный мочевой пузырь как заболевание изучен крайне недостаточно, а для нашей страны это и вовсе новое понятие. Женщины не очень-то обращают на него внимание, считают происходящее возрастными, а потому неизлечимыми изменениями. Лишь четыре-шесть процентов больных с симптомами ГАМП обращается за помощью к специалистам. В то же время при целенаправленном обследовании больших контингентов симптоматика ГАМП обнаруживаются у двенадцати – двадцати двух процентов женщин, доходя до сорока (!) у женщин старше семидесяти пяти лет.
Единственный класс препаратов, которые помогают при этом заболевании, – это антихолинергические средства, включая такие новые препараты, как Дарифенацин и Солефенацин, находящиеся в процессе регистрации в России, а также более известные – Детрузитол (толтерадин), Дриптан (оксибутинин), Спазмекс (троспиум). Из них в России наиболее известен оксибутинин. Все они относятся к блокаторам м-холинергических рецепторов, с большей или меньшей избирательностью по отношению к рецепторам мочевого пузыря. Ведь эти рецепторы, как известно, широко распространены в организме, находятся во многих органах и тканях: сосудах, сердце, желудочно-кишечном тракте и так далее. Основной (“атропиноподобный”) побочный эффект этих лекарств – сухость во рту, объясняемая снижением слюноотделения за счет антихолинергического действия. Из этих препаратов, например, Детрузитол значительно слабее влияет на слюноотделение, но он и в несколько раз дороже.
Клиника урологии МГМСУ имеет длительный опыт лечения пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Нами был проведен сравнительный анализ эффективности и переносимости трех препаратов – Детрузитола в дозе 2 мг два раза в сутки, Дриптана в дозе 15 мг в сутки и Спазмекса в дозе 30 мг в сутки. Женщины принимали препараты на протяжении шестнадцати недель. Каждый из видов лечения приводил к снижению частоты мочеиспускания приблизительно на двадцать процентов, уменьшению числа эпизодов недержания мочи – на сорок-шестьдесят процентов. При этом Детрузитол и Спазмекс переносились лучше, чем Дриптан. Можно считать, что на сегодняшний день именно холинолитики избирательного действия способны улучшить качество жизни женщин, страдающих этим симптокомплексом.
– А как Вы относитесь к применению в случаях недержания мочи препарата десмопрессин, известного у нас также под торговыми названиями “Минирин” и “Адиуретин”?
К десмопрессину я отношусь очень хорошо. Он был изобретен как аналог гипофизарного антидиуретического гормона (с устранением влияния последнего на артериальное давление). Десмопрессин очень эффективно снижает объем мочи и применяется как препарат против энуреза, то есть ночного недержания мочи у детей. А сегодня десмопрессин, имеющийся в форме таблеток, назального спрея и капель, начинает активно использоваться и у взрослых людей, страдающих расстройствами мочеиспускания. Однако далеко не каждому пациенту можно назначать этот препарат, поскольку при длительном использовании он начинает все-таки действовать на сердечно-сосудистую систему.
– Вернемся к фармакотерапии эректильной дисфункции. Как следует выбирать препарат для ее лечения?
Надо подчеркнуть, что “эректильная дисфункция” (ЭД) – наиболее точный из употребляемых терминов, пришедший на смену устаревшему обозначению “импотенция”. ЭД является составной частью проблемы сексуальных дисфункций, куда помимо ЭД входят расстройства эякуляции, либидо и оргазма. В структуре сексуальных расстройств ЭД занимает ведущее место как по частоте возникновения, так и по социальной значимости. Хотя ЭД не угрожает человеческой жизни, ее ни в коем случае нельзя рассматривать как некую тривиальную проблему. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют, что сексуальная активность – неотъемлемый элемент понятия “качество жизни” – новой парадигмы медицины.
По данным ВОЗ, каждый десятый мужчина старше двадцати одного года страдает расстройством эрекции, а каждый третий мужчина старше шестидесяти лет вообще не способен выполнить половой акт. Распространенность ЭД весьма любопытно соотносится с возрастом и составляет в пятьдесят лет около пятидесяти процентов, в шестьдесят лет – шестьдесят процентов, а в семьдесят лет – семьдесят процентов.
Для того чтобы понять, как действуют препараты, направленные на лечение ЭД, необходимо иметь представление о механизме эрекции: она возникает в результате нейрососудистых изменений кавернозной ткани, конечным звеном которой является релаксация гладкомышечных элементов трабекул и дилатация артериальных сосудов полового члена. Расслабление гладкомышечных элементов кавернозной ткани ведет к заполнению лакун артериальной кровью. Разбухшие лакуны блокируют отток венозной крови из полового члена (феномен “веноокклюзии”). Выключение эрегированного пениса из системного кровотока позволяет создать градиент давления в кавернозных телах для поддержания ригидности полового члена.
Открытие новой фармакологической группы – ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5) ознаменовало начало новой эры в медикаментозном лечении ЭД. Ингибиторы ФДЭ5 подавляют расщепление циклических нуклеотидов, чем потенцируют миорелаксирующий эффект оксида азота. Последний на фоне сексуального возбуждения высвобождается в кавернозной ткани из нервных окончаний и эндотелиальных клеток сосудов полового члена. Это ведет к уменьшению внутриклеточной концентрации кальция и снижению тонуса гладкомышечного компонента кавернозной ткани с увеличением ее кровенаполнения. На фоне этого включается описанный выше механизм веноокклюзии, что и обеспечивает достижение достаточной ригидности полового члена.
Какой же из ингибиторов ФДЭ5 в наибольшей степени отвечает представлениям об идеальном средстве лечения ЭД? Ведь такой препарат должен обладать наилучшей переносимостью, наибольшей эффективностью вне зависимости от приема пищи и алкоголя, быть доступным, действовать быстро и достаточно долго, иметь гибкую систему дозирования и, по возможности, освобождать пациента от необходимости заранее планировать свою сексуальную активность.
Появившийся в 1998 году ингибитор ФДЭ 5 – силденафил (Виагра) – стал первым препаратом, обеспечившим высокоэффективное медикаментозное лечение ЭД. Виагра действует около двух часов, на эффективность этого препарата отрицательно влияет прием алкоголя. Следующим ингибитором ФДЭ5 стал тадалафил (Сиалис), который эффективен на протяжении тридцати шести часов после однократного приема, причем его действие не зависит от приема пищи и алкоголя. Сиалис можно считать препаратом выбора для лечения ЭД у молодых пациентов. Самым новым и наиболее селективным ингибитором ФДЭ5 является варденафил (Левитра). Его эффект также не зависит от приема пищи и алкоголя, но наступает очень быстро, уже через пятнадцать минут, и длится на протяжении двух часов. Представляется, что Левитра наиболее подходит более пожилым пациентам с нарушениями ЭД. Побочные эффекты терапии ингибиторами ФДЭ5 практически отсутствуют. Редко встречается изменение цветочувствительности, связанное с воздействием этих препаратов на ферменты сетчатки глаза. Этот эффект сильнее выражен при приеме Виагры и практически отсутствует при использовании более селективного ингибитора ФДЭ – Левитры.
– Складывается впечатление, что именно от уролога зависит качество жизни людей после пятидесяти лет. Как представить себе роль уролога в идеальном мире будущего?
К сожалению, современный уролог не имеет того образования, которое необходимо, чтобы обеспечить мужчине полноценную, всестороннюю, многогранную жизнь в пожилом возрасте. Фактически речь идет об омоложении мужчин. Обеспечить выполнение программы индивидуального омоложения может только “командная” работа, когда с человеком начинает работать группа профессионалов, предпочтительно состоящая из терапевта, эндокринолога, невролога и, конечно же, уролога. Более того, урологи находятся в этом смысле в очень выгодном положении. Они занимаются проблемами, имеющими огромный спрос. Несомненно, можно сказать, что, например, и кардиологи делают то же самое, однако кардиологов огромное количество, а урологов ничтожно мало. В то же время урологи получили уникальные, редко встречающиеся в медицине возможности лечить и излечивать. Так, например, мы сегодня можем полностью вылечить рак предстательной железы, полностью излечить аденому простаты, полностью устранить недержание мочи. Далеко не все специалисты могут похвастаться такой эффективностью терапии. И это большое дело, поэтому, если говорить о роли уролога в данном аспекте, то да – она особая.
В настоящее время происходит существенное старение населения, особенно в развитых странах. Однако продолжительность жизни человека не может увеличиваться бесконечно, естественный предел, вероятно, лежит в области восьмидесяти пяти – девяноста лет. Надо сказать, что урологи уже и сейчас знают, как лечить таких пожилых больных, поскольку урология всегда занималась этой проблемой. В то же время многое в качестве этого периода жизни зависит не только от врачей, но и от самого пациента. Он должен четко понимать свою роль в процессе и качестве своего собственного старения. Мне вообще нравятся те пациенты, которые хорошо информированы обо всем происходящем в медицинском мире, которые приходят к врачу с конкретными, обоснованными требованиями. Но и современный врач должен знать и уметь достаточно много, чтобы удовлетворить запросы своих больных. Важно готовить урологов с хорошим образованием, с высокой культурой. Ведь старые люди требуют к себе особого отношения. Воспитание таких урологов я рассматриваю как свою обязанность профессора и заведующего кафедрой.
Беседовал докт. мед. наук В.А. Виноградов
