Дабигатрана этексилат — новый антикоагулянт для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий без поражения клапанного аппарата сердца

Фибрилляция предсердий (ФП) - самое распростра­ненное нарушение ритма сердца. В популяции ее частота достигает 1-2%. По данным, представленным в рекомен­дациях Европейского общества кардиологов, в Европе в настоящее время насчитывается более 6 млн человек, страдающих ФП, а в ближайшие 50 лет их число как минимум удвоится. Хорошо известно, что частота разви­тия ФП увеличивается с возрастом и у лиц старше 80 лет достигает почти 10%. Примерно 1/3 всех госпитализаций по поводу аритмий приходится на ФП. Анализ данных 63 589 больных со стабильными проявлениями атеротромбоза, включенными во всемирный регистр REACH, показал, что у пациентов данной категории частота раз­вития ФП составляет 10,7%.

Важнейшей проблемой для больных с ФП является повышение риска развития ишемического инсульта (ИИ) и системных тромбоэмболий (ТЭ). Со времен опуб­ликования результатов Фрамингемского исследования в 1978 г. известно, что если объединить всех больных с ФП, то у них риск развития ИИ/ТЭ увеличен в 7 раз по сравнению с таковым у лиц той же возрастной груп­пы, имеющих синусовый ритм. В наибольшей степени (в 17,6 раза) риск развития инсульта и ТЭ повышен у боль­ных с ФП и поражением клапанного аппарата сердца, но и у больных с ФП без поражения клапанного аппарата риск развития инсульта и системных эмболий (СЭ) уве­личен в 5,6 раза. Установлено, что в структуре тромбо­эмболических осложнений у больных с ФП более 90% приходится на ИИ. Результаты упоминавшегося регистра REACH также подтвердили, что наличие ФП значительно ухудшает прогноз у больных со стабильными проявлени­ями атеротромбоза в виде увеличения частоты развития не только инсульта, но и обострений ишемической болез­ни сердца, кровотечений и сердечно-сосудистой смерти.

Риск развития инсульта и СЭ у больных с ФП обус­ловлен различными механизмами, однако чаще имеет кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в левом предсердии (ЛП) или ушке лево­го предсердия (УЛП). Тем не менее 25% инсультов при ФП имеют атеротромботическую природу, связанную с атеросклерозом сосудов головного мозга, атероматозом аорты (J. Bogousslavsky и соавт., 1990; V.T. Miller и соавт., 1993). Нельзя не учитывать и то, что примерно 50% пожи­лых больных с ФП страдают артериальной гипертонией, а у 12% имеются атеросклеротические бляшки в сонных артериях.

Как уже упоминалось, причиной тромбоэмболических осложнений при ФП без поражения клапанного аппа­рата сердца в большинстве случаев является тромбоз ЛП и УЛП. Основные механизмы образования тромбов при ФП соответствуют постулатам теории тромбообра- зования Вирхова: стаз крови, дисфункция сосудистой стенки и гиперкоагуляция.

Среди факторов, способствующих образованию тром­бов в УЛП, следует отметить его анатомические особен­ности: узкую конусовидную форму, а также неровность внутренней поверхности, обусловленную наличием гре­бенчатых мышц и мышечных трабекул. ФП приводит к расширению полости ЛП, нарушению его сократи­тельной функции, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение УЛП за счет сокра­щения прилежащей стенки левого желудочка - к замед­лению кровотока в УЛП, что способствует тромбообразованию.

Установлено также, что наличие ФП характеризуется активацией системы свертывания крови, усилением агре­гации эритроцитов и нарушением функции эндотелия, о чем свидетельствует повышение в крови уровня маркера повреждения эндотелия - фактора фон Виллебранда.

Препаратами выбора для профилактики инсуль­та при ФП являются антагонисты витамина К (АВК). Последний мета-анализ 6 исследований, выполненный R.G. Hart и соавт. в 2007 г. и объединивший почти 3000 больных с ФП, показал, что применение варфарина сни­жает относительный риск (ОР) развития всех инсультов на 64%, при этом абсолютное ежегодное снижение риска составляет 2,7%. Снижение ОР развития ИИ еще больше и составляет 67%. Следует подчеркнуть, что эффектив­ность АВК была сходной при первичной и вторичной профилактике инсульта, а также в отношении инва- лидизирующего и неинвалидизирующего инсультов. Результаты ряда исследований показали, что у больных, принимавших АВК, инсульт часто развивался в период прерывания лечения или при субтерапевтических зна­чениях международного нормализованного отношения (МНО).

Следует отметить, что еще в 1999 г. в первом мета-ана­лизе R.G. Hart и соавт. показали, что у больных с ФП при лечении АВК на 26% снижается общая смертность. Частота больших кровотечений была невысокой - 1,2%.

Проблемы, возникающие при лечении АВК. Препараты этой группы широко применяются более 60 лет и пока­зали свою эффективность у больных не только с ФП, но и с пороками и искусственными клапанами сердца, при длительном лечении венозных тромбозов. Однако при доказанной эффективности варфарина и других АВК их назначают не всем нуждающимся пациентам. Так, по данным российского фрагмента регистра REACH, среди больных с ФП, имеющих абсолютные показания к назначению АВК, их принимали только 53,1%; сходные результаты (45,8%) были получены и в российской части международного регистра RecordAF. Имеются основания утверждать, что и терапевтический диапазон МНО, отра­жающий адекватность антикоагуляции, часто не достига­ется. Даже в условиях клинического исследования RELY у российских больных, вошедших в группу варфарина, доля значений МНО, оказавшихся в терапевтическом диапазоне, не превышала 53%.

Известны особенности АВК, ограничивающие их назначение и прием. Медленное начало и прекра­щение действия АВК является основанием для так называемой терапии моста с помощью быстро действу­ющих антикоагулянтов. Межиндивидуальная вариа­бельность антикоагулянтного эффекта АВК служит причиной вариабельности режима дозирования ...

Панченко Е.П.