Деинтенсификация инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста: влияние на гликемический контроль и риск гипогликемии

Цель исследования: изучение влияния деинтенсификации базис-болюсного режима инсулинотерапии (ББИТ) и терапии готовыми смесями инсулина (ГСИ) у пациентов с СД 2 типа пожилого возраста на гликемический контроль, гипогликемические события, функциональный и когнитивный статус.
Материалы и методы: В проспективное наблюдательное неконтролируемое исследование включены 44 пациента с СД 2 типа (Ме возраста 70,5 [67–75] лет) на ББИТ или терапии готовыми смесями инсулина в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами или агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГСИ +/- ТССП/арГПП-1), у которых был отменен болюсный инсулин и продолжена терапия препаратами базального инсулина в комбинации с ТССП и/или препаратами арГПП-1. Проведено обследование согласно алгоритмам оказания медицинской помощи пациентам с СД и комплексная гериатрическая оценка.
Результаты: После деинтенсификации инсулинотерапии доза инсулина снизилась с 58 Ед [47–75] до 31 Ед [22–50] (р=0,001), уровень HbA1c не изменился: 8,7 [7,7–10,2]% vs 8,8 [7,9–10,1]% (р=0,542). Доля пациентов, испытывающих легкие гипогликемии, снизилась с 67,6% до 32,6% (р=0,003), частота легких гипогликемий снизилась с 1 [0–4] до 0 [0–2] на 1 пациента (р=0,001). ИМТ снизился с 31,2 кг/м2 [27,55–36,75] до 30,5 кг/м2 [26,25–35,65] (р=0,005). Время выполнения теста «Встань и иди» уменьшилось с 10,6 сек [8,5–12,0] до 8,0 сек [7,0–9,0] (р=0,02). Доля пациентов с риском падений снизилась с 54,3% до 17,1% (р=0,02). Функциональный и когнитивный статус пациентов не изменились.
Выводы: Деинтенсификация инсулинотерапии путем отмены болюсного инсулина у пожилых пациентов с СД 2 типа снизила частоту гипогликемических событий без ухудшения гликемического контроля, привела к снижению веса, а также была ассоциирована с увеличением скорости ходьбы и снижением риска падений.

Введение

Согласно данным Федерального регистра сахарного диабета (СД), к началу 2023 г. общая численность пациентов с СД 2 типа в РоссийскоФедерации составляла более 4,58 млн. человек, из которых 60,5% составляли пациенты в возрасте 65 лет и старше [1]. Неудовлетворительный гликемический контроль и представление о СД 2 типа как о прогрессирующем заболевании приводят к постоянной интенсификации сахароснижающей терапии, в т.ч. у пациентов пожилого возраста. Однако пожилые пациенты с СД 2 типа представляют гетерогенную группу по выраженности хронических осложнений СД, спектру сопутствующих заболеваний и гериатрических синдромов (ГС), функциональному статусу и сохранности когнитивных функций, что определяет менее «жесткие» целевые значения углеводного обмена и выбор потенциально более безопасных сахароснижающих препаратов и менее сложных схем терапии [2, 3].

Клинические рекомендации и консенсусы по ведению пациентов с СД 2 типа пожилого возраста указывают на необходимость деинтенсификации (или депрескрайбинга) сахароснижающей терапии, что предполагает снижение дозы или отмену сахароснижающих препаратов, применение которых ассоциировано с более высоким риском развития гипогликемии, при этом отмена препарата может осуществляться как одномоментно, так и путем постепенного снижения дозы, а также может осуществляться путем замены на препарат с низким риском гипогликемии [4].

По данным Федерального регистра, каждый пятый пациент с СД 2 типа (18,3%) находится на инсулинотерапии [1]. Базис-болюсный режим инсулинотерапии (ББИТ) и терапия готовыми смесями инсулина (ГСИ) являются наиболее сложными вариантами инсулинотерапии и ассоциированы с высоким риском развития гипогликемий [5], что, в свою очередь, увеличивает у пациентов пожилого возраста с СД 2 типа частоту падений и риск переломов, ведет к развитию синдрома старческой астении, снижению когнитивных функций, инвалидности и смерти [6].

Вместе с тем в настоящее время недостаточно данных о влиянии деинтенсификации ББИТ или терапии ГСИ у этой группы пациентов на поддержание гликемического контроля, частоту гипогликемических событий и различные гериатрические синдромы (ГС), в т.ч. определяющие функциональный статус пациента, не только в клинических исследованиях, но и в рутинной клинической практике.

Материалы и методы

Проведено проспективное наблюдательное неконтролируемое исследование, в которое включены пациенты, соответствующие следующим критериям включения: СД 2 типа, возраст 65 лет и старше, ББИТ или терапия готовыми смесями инсулина в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами или агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГСИ +/- ТССП/арГПП-1) при поступлении в стационар с отменой болюсного инсулина во время госпитализации и продолжением терапии препаратами базального инсулина в комбинации ТССП и/или препаратами арГПП-1 во время госпитализации и далее амбулаторно, подписанное информированное согласие. Критериями невключения/исключения были: сахарный диабет 1 типа, отказ пациента или невозможность проведения комплексной гериатрической оценки (КГО), деменция, возобновление терапии препаратами инсулина короткого/ультракороткого действия. Исследование проводилось на базе клиники эндокринологии ФГАОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет).

Всем пациентам при включении в исследование и повторном визите было проведено обследование согласно действующим алгоритмам оказания медицинской помощи пациентам с СД [2], включавшее в т.ч. сбор анамнеза, антропометрических данных и данных физикального обследования, анализ дневников самоконтроля, лабораторное и инструментальное обследование, а также КГО [7] (табл. 1). При включении в исследование также проводилось анкетирование с целью изучения социальных характеристик пациентов. В качестве основных исследуемых параметров были приняты гипогликемические события, уровень гликированного гемоглобина (HbA1с), функциональный статус пациента и основные ГС.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет). В исследование включены только пациенты, добровольно подписавшие форму информированного согласия на участие в исследовании.

Статистический анализ и обработка данных проводились при помощи статистической программы IBM SPSS Statistics 23. Бинарные признаки представлены в виде относительных частот (%). Для анализа количественных данных применялись непараметрические критерии. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха – Ме [25; 75], где Ме – медиана, 25 – первый квартиль, 75 – третий квартиль. Сравнение количественных переменных между двумя независимыми группами проводилось при помощи...

Глинкина И.В., Одерий А.В., Галкина А.П., Бердыгылыджова Г.Ш., Фадеев В.В.