Депрескрайбинг против полипрагмазии: возможности метода

Представлен научный обзор по методологии депрескрайбинга у пожилых пациентов с полипрагмазией. Депрескрайбинг предполагает проведение отмены или уменьшение дозировок лекарственных средств (ЛС), которые с длительностью лечения пожилых пациентов стали неподходящими или потеряли обоснование к применению. Депрескрайбинг – это не отказ от назначения эффективного ЛС, а позитивное пациенториентированное вмешательство, которое требует совместного принятия решений, информированного согласия пациента и тщательного мониторинга эффектов на основе принципов качественного назначения ЛС. Депрескрайбинг направлен на уменьшение частоты побочных эффектов, связанных с использованием ЛС, на улучшение функционального состояния и предупреждение преждевременной смертности. Кроме того, проведение депрескрайбинга позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на пациента и улучшить приверженность фармакотерапии. В обзор включены данные доказательной медицины, включая мета-анализы клинических и наблюдательных когортных исследований, в т.ч. по конкретным фармакологическим классам ЛС – психотропным, ингибиторам протонной помпы, антигипертензивным, статинам, а также данные по депрескрайбингу в госпитальном секторе. Во многих случаях проведение депрескрайбинга позволяет улучшить состояние и качество жизни пациентов, а также исходы. Методология депрескрайбинга получила широкое обоснование, подготовлены руководства и алгоритмы, проводится конференция.

Для цитирования: Леонова М.В. Депрескрайбинг против полипрагмазии: возможности метода. Фарматека. 2019;26(9):26–34. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.9.26-34 

Введение

Депрескрайбинг (de‐prescribing) – это процесс уменьшения, прекращения или отмены лекарств с целью управления полипрагмазией и улучшения результатов лечения [1]. Он направлен на уменьшение использования определенных лекарств конкретным пациентом в силу того, что они могут причинять вреда больше, чем пользы.

Таким образом, целью депрескрайбинга служит уменьшение бремени лекарств, включая непосредственный вред здоровью, сохраняя или улучшая качество жизни.

Термин «деспескрайбинг» впервые появился в Australian hospital pharmacy journal в 2003 г. в статье под названием «Депрескрайбинг: достижение лучших результатов в отношении здоровья пожилых людей за счет сокращения приема лекарств», в которой были изложены принципы отмены назначения, определены препараты, которые могут быть отменены, заменены или сокращены, план проведения отмены [2].

Депрескрайбинг имеет особенно большое значение для категории пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих коморбидные состояния и сочетание нескольких заболеваний, что зачастую приводит к необходимости полипрагмазии [3]. В клинической практике врачи разных специальностей делают назначение лекарственных средств (ЛС) пожилым пациентам по своему профилю заболеваний и при этом относительно мало уделяют внимания согласованию или сокращению препаратов во избежание полипрагмазии. В то же время риски полипрагмазии включают увеличение частоты лекарственных взаимодействий и побочных эффектов, которые могут приводить к усилению тяжести заболеваний, госпитализации и даже смерти [4]. В систематическом обзоре A.T. Page et al. определено несколько типов неоптимального применения ЛС у пожилых пациентов, которые приводят к развитию лекарственнообусловленных состояний: 1) полипрагмазия как одновременное применение более 5 ЛС; 2) гиперполипрагмазия как одновременное применение более 10 ЛС; 3) недостаточное назначение как необоснованное отсутствие ЛС, которое клинически показано для текущего состояния; 4) ненужные ЛС как неэффективные лекарства, отсутствие показаний, терапевтическое дублирование и субтерапевтические дозы; 5) каскад назначений как использование одного лекарства для лечения побочного действия другого лекарства, которое ошибочно идентифицируется как новое состояние и для его лечения назначается новое лекарство; 6) назначение ЛС с высокой степенью риска, для которых потенциальный вред или побочные эффекты могут превысить потенциальные выгоды (например, ЛС, оказывающие вторичный седативный или антихолинергические эффекты) [3].

Существует корреляция между полипрагмазией и неблагоприятными или ятрогенными эффектами для здоровья, особенно в популяции пожилых людей. Клинически значимые неблагоприятные последствия для здоровья пожилых пациентов, связанные с полипрагмазией, включают падение, истощение, хрупкость (слабость), когнитивные нарушения, инвалидизацию, смертность [5]. Эти негативные последствия возникают при использовании от 3,5 до 6,5 препаратов, и риск вреда увеличивается с каждым дополнительным назначением лекарства.

Депрескрайбинг является одним из способов противодействия полипрагмазии и неправильного использования ЛС. Сокращение общего количества лекарств и прекращение применения препаратов, которые больше не требуются, снижают риск потенциального вреда, связанного с полипрагмазией.

Есть несколько предпосылок, обосновывающих процесс депрескрайбинга у пациентов пожилого возраста. Во-первых, клинические исследования ЛС проводятся преимущественно в одной популяции и экстраполируются для использования в разных популяциях. При этом в клинические исследования часто не включаются пациенты пожилого и старческого возраста, устанавливается максимальный возрастной предел для участников и исключаются сопутствующие заболевания или сопутствующее лечение, что создает неопределенность в отношении преимуществ и вреда для пожилых людей [6]. Во-вторых, в популяции пожилых людей присутствуют хрупкие люди, представляющие особо уязви-мую группу со сниженным резервом и повышенной подверженностью стрессам. Этот фенотип характеризуется непреднамеренной потерей массы тела, истощением и накоплением дефицита [7, 8]. В-третьих, при старении происходят физиологические изменения в общем составе тела, органах и клеточных мишенях, где действуют лекарства, что изменяет реакцию пожилых людей на ЛС и делает невозможной экстраполяцию результатов клинических исследований у более молодой возрастной группы [9]. В-четвертых, повышен риск побочных эффектов у пожилых пациентов; их возникновение может недооцениваться или приниматься за симптомы заболевания, требующие лечения, при этом препарат может улучшать одно состояние, но потенциально отрицательно влиять на другое заболевание.

Депрескрайбинг направлен на прекращение/отмену/остановку применения препарата, при этом используется термин «процесс», что предполагает этапность выполнения, включая уменьшение дозы и мониторирование исходов. Таким образом, «депрескрайбинг – это процесс отмены неподходящего ЛС, контролируемый медицин...

М.В. Леонова