Дети с ВИЧ-инфекцией – особая группа пациентов

У ВИЧ-инфицированных детей с достигнутой супрессией на фоне текущей антиретровирусной терапии (АРТ) следует регулярно оценивать возможность перехода на новый режим, позволяющий снижать риск токсичности, упрощать АРТ, облегчать соблюдение приема и повышать эффективность лечения. В условиях необходимости пожизненной терапии на первый план выходит токсичность АРТ. Множество исследований выявили, что метаболические нарушения встречаются у 26–65% детей и не зависят ни от длительности АРТ, ни от возраста ребенка. Для детей, наряду с высокой эффективностью, также важна приверженность к терапии: режимы приема «1 таблетка в день» обладают несомненным преимуществом, так как повышают приверженность на 15–25% в сравнении с раздельным приемом препаратов. У ВИЧ-инфицированных подростков прием комбинации рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин (RPV/TDF/FTC) в 1 таблетке сопровождается сохранением вирусологической супрессии и улучшением метаболического статуса. Для ВИЧ-инфицированных детей и подростков следует выбирать метаболически благоприятные схемы с минимальной кратностью и частотой приема препаратов для достижения высокой эффективности, приверженности и безопасности на всем протяжении лечения.

В настоящее время одной из важнейших медицинских проблем является рост распространенности ВИЧ-инфекции в популяции. Продолжается вовлечение в эпидемический процесс все большего количества женщин детородного возраста, растет число рожденных ими детей. Появление антиретровирусной терапии (АРТ) привело к увеличению количества родов у ВИЧ-позитивных женщин в 1,5 раза. В России от ВИЧ-инфицированных матерей ежегодно рождается около 16 000 детей. В 2016 г. 719 детей имели ВИЧ-положительный статус в результате перинатального контакта. Всего в России зарегистрировано около 10 000 детей, живущих с ВИЧ, у четверти из них диагноз установлен в возрасте старше 6 лет1.

Без АРТ смертность среди детей составляет 90% в течение 10 лет. Несомненно, для ее снижения необходимо раннее начало терапии. В нашей стране более 80% ВИЧ-инфицированных детей получают АРТ, тем не менее подавленная вирусная нагрузка (ВН) наблюдается не в каждом случае1. К текущим нерешенным вопросам лечения детей можно отнести несвоевременное выявление, нарушение наблюдения детей с ВИЧ-инфекцией на диспансерном учете, проблемы низкой приверженности к АРТ и ее безопасности, своевременный перерасчет дозировок препаратов согласно возрасту. Особого внимания требует работа с подростками (принятие диагноза, выработка приверженности, переход на новые схемы АРТ), так как в этом возрасте даже небольшие проблемы с лечением приводят к полному отказу от него и значительному ухудшению прогноза. Массово применяемые схемы АРТ [бустированные ингибиторы протеазы (ИП), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) первого поколения] у детей позволяют снизить количество смертельных исходов, тем не менее данные схемы обладают рядом недостатков в плане безопасности и переносимости, которые особо остро ощущаются детьми по мере взросления.

Согласно рекомендациям специалистов, у ВИЧ-инфицированных детей с достигнутой супрессией на фоне текущей АРТ следует регулярно оценивать возможность перехода на новый режим, который будет снижать риск токсичности, упрощать АРТ и облегчать соблюдение приема, а при необходимости – повышать эффективность лечения. Это связано с тем, что метаболические нарушения выявляются у 26–65% детей вне зависимости от длительности АРТ и возраста ребенка [1]. Токсичность – причина изменения схемы АРТ у 4 из 5 ВИЧ-инфицированных детей в России, зачастую она обусловлена применением метаболически неблагоприятных схем терапии и является причиной самостоятельной «модификации» и отмены АРТ пациентами2.

Более 2000 ВИЧ-инфицированных детей преодолели возрастной порог в 12 лет и входят в группу риска, когда метаболически неблагоприятная или плохо переносимая схема АРТ приводит к отмене терапии и может быть фактором передачи ВИЧ-инфекции в дальнейшем наряду со значительным ухудшением состояния пациента1.

По ряду объективных причин – высокие темпы развития заболевания; ограниченное количество детских форм лекарственных препаратов; окружение ребенка, которое оказывает непосредственное влияние на его судьбу, – дети продолжают оставаться одной из самых уязвимых групп населения, которая требует к себе особого внимания со стороны специалистов широкого круга смежных специальностей. Необходимо улучшить тактику ведения детей с ВИЧ-инфекцией для повышения эффективности терапии и предотвращения прерывания АРТ и распространения ВИЧ в популяции.

У 32% детей ВИЧ-инфекция выявляется поздно, чаще всего это происходит с детьми, рожденных серонегативными в предродовой период женщинами. В России растет число ВИЧ-инфицированных подростков: в 2011–2013 гг. их было порядка 500, в 2014–2016 гг. стало в 3 раза больше. Это дети, родившиеся на пике эпидемии и инфицированные перинатально. Со временем они взрослеют и переходят в группу «подростков», в которой к 2017 г. насчитывалось уже более 5000 человек.

В последние годы стали чаще (до 30% случаев) выявлять детей, инфицированных матерями, имевшими во время беременности негативный статус. Зачастую женщины не знают о ВИЧ-статусе партнера, могут заразиться ВИЧ как во время беременности, так и в период грудного вскармливания, которое в этих случаях часто бывает продолжительным. В результате ВИЧ у ребенка выя...

Воронин Е.Е., Латышева И.Б., Муссини К.