Урология №1 / 2021
Диагностические номограммы в лечении урогенитальных свищей
1) кафедра урологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва, Россия; 2) АО «Европейский медицинский центр», клиника урологии», Москва, Россия; 3) Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр урологии, Ташкент, Узбекистан
Цель исследования: определить и проанализировать факторы риска отдаленных анатомических и функциональных результатов лечения неакушерских урогенитальных свищей у женщин.
Материалы и методы. Выполнено кросс-секционное исследование хирургического лечения неакушерских урогенитальных свищей. С 2012 по 2018 г. в двух специализированных центрах пролечены 446 пациенток с урогенитальными свищами. Была выделена группа пациенток с пузырно-влагалищными и уретровлагалищными свищами со сроком наблюдения не менее 12 мес. С пациентками связывались по телефону и/или проводили обследование в клинике. Анатомический результат оценивали по разрешению симптомов и/или данным клинического обследования. Опросник UDI-6 использовали для оценки функциональных результатов. В основе номограммы лежит уравнение множественной регрессии, решение которого выполняется с помощью компьютера. Номограмма представлена как совокупность шкал, каждая из которых соответствует некоей переменной. Исходному параметру причисляются определенные баллы в зависимости от величины его значения, затем подсчитывается сумма каждого параметра баллов. В итоге по паре либо тройке шкал возможно определить искомый риск.
Результаты. Были проанализированы данные 169 пациенток (средний возраст – 49,2 года, средний период наблюдения – 24 мес.). Наиболее частой причиной образования свищей была гистерэктомия (69,4%) с последующей лучевой терапией органов малого таза (18,9%). Только 64% свищей первичные (частота закрытия свищей – 90,7%, 98/108). Анатомический успех при использовании для закрытия свища трансвезикального доступа составил 89,4% (42/47), трансвагинального – 84% (89/106), трансабдоминального доступа – 87,5% (14/16). Осложнения по Clavien–Dindo 1-й степени развились в 11,8% наблюдений, 2-й степени – в 4,7%. Согласно опроснику UDI-6, частота встречаемости симптомов составила 62%, ургентные позывы к мочеиспусканию выявлены у 50% пациенток, недержание мочи – у 73%, боль – у 55%, симптомы опоражнения – у 27%.
К факторам успешного закрытия неакушерских урогенитальных свищей отнесены размер свища менее 3,0 см, отсутствие лучевой терапии органов малого таза в анамнезе и отсутствие предыдущих влагалищных операций.
Заключение.Вв результате исследования только размер свища (более 3 см), предыдущие вагинальные операции и облучение органов малого таза оказались отрицательными факторами риска анатомического восстановления свища. Результаты проведенного исследования позволили выделить факторы прогнозирования успеха и риски рецидива послеоперационных СНМП.
Введение. Успешное лечение фистул остается проблемой для специалистов во всем мире при сравнительно высокой распространенности свищей [1]. Урогенитальные свищи относительно редко встречаются в развитых странах, в то же время во многих так называемых развивающихся странах акушерские свищи все еще очень распространены [1, 2]. Это различие связано с разницей в доступе к акушерской помощи, тогда как хирургическая этиология чаще встречается в развитых странах [3]. Большинство хирургических свищей связано с гинекологическими процедурами, особенно с гистерэктомией [4]. В литературе по лечению неакушерских урогенитальных свищей в основном представлены серии случаев или ретроспективные исследования из относительно небольшого числа центров [5, 6]. Хирургия органов малого таза, особенно гистерэктомия, и лучевая терапия – наиболее частые ятрогенные факторы развития неакушерских урогенитальных свищей, вызывающих широкий спектр повреждений мочеполовых путей, иногда с поражением кишечника [7].
В зависимости от характера повреждения могут быть использованы различные варианты лечения. Так, свищи мочеточника устраняют посредством реимплантации, пациенткам со значительной потерей мочевого пузыря выполняют деривацию мочи наиболее подходящим для них методом (создание артифициального мочевого пузыря, пересадка мочеточников в кишечник, пересадка мочеточников в изолированный кишечный резервуар, уретерокутанеостомия) [8]. Однако большинство неакушерских урогенитальных свищей ограничиваются пузырно-влагалищными или уретровлагалищными дефектами [9]. Несмотря на то что урогенитальные свищи наиболее успешно лечатся хирургическим путем, некоторые вопросы остаются до конца не изученными. Это касается факторов риска рецидивов свищей и функционального состояния нижних мочевыводящих путей после восстановления свищей.
Из-за отсутствия убедительных данных факторы риска неудачного лечения свищей не установлены и не изучены. Есть все основания предполагать, что рубцы на тканях, облучение органов малого таза в анамнезе или большой размер свища могут снижать шансы на успешное закрытие свища. Существующие классификации учитывают эти факторы, но они в основном составлены для акушерских свищей и включают в основном анатомические характеристики дефекта [10]. Согласно Beardmore-Gray et al. [11], классификация Goh не имеет прогностической ценности в отношении анатомического закрытия пузырно-влагалищных свищей в развитых странах. Тем не менее эта классификация может быть полезной для определения риска недержания мочи после закрытия свища. Единственными факторами, значимыми с точки зрения определения исходов, были меньший размер свища и более молодой возраст [11, 12].
Устранение анатомических дефектов – основная цель лечения свища. Однако качество жизни пациенток не всегда полностью восстанавливается даже при закрытии фистулы. Снижение емкости мочевого пузыря, недержание мочи, боль в области таза или даже обструктивное мочеиспускание могут продолжать беспокоить пациенток [13]. Использование инструментов для оценки результатов, сообщаемых пациентом после успешного закрытия свища, может предоставить больше информации по этому вопросу. Адекватное наблюдение очень важно, особенно при постлучевых свищах, которые могут рецидивировать через несколько месяцев [14]. В то время как большинство исследований с участием пациенток в развивающихся странах оценивают успех лечения сразу после удаления катетера, исследования, проведенные в развитых странах, определяют успех лечения при последующем наблюдении в клинике [15].
Цель исследования: определить и проанализировать факторы риска отдаленных анатомических и функциональных результатов лечения неакушерских урогенитальных свищей у женщин. В ходе выполнения работы проводилось построение номограмм для возможности дальнейшего прогнозирования результата лечения.
Материалы и методы. Проведено предварительное ретроспективное когортное исследование анатомических и функциональных результатов лечения неакушерских урогенитальных свищей. Исследование одобрено локальными этическими комитетами двух специализированных центров – участников исследовония. После получения информированного согласия пациентки из базы данных были идентифицированы, а данные извлечены. Критерии отбора для включения в исследование: неакушерские уретровлагалищные и пузырно-влагалищные свищи вследствие хирургического вмешательства на органах малого таза или лучевой терапии. Критерии исключения: травма мочеточника, полная утрата уретры, сопутств...
