Диагностические ошибки и диализные осложнения – факторы неблагоприятного прогноза в 4–5-й стадиях хронической болезни почек

В обзоре обсуждаются факторы прогноза при хронической болезни почек и при диализных осложнениях, а также выбор метода заместительной почечной терапии.

Внедрение в нефрологическую практику понятия хронической болезни почек (ХБП) расширило возможности раннего выявления маркеров хронического почечного повреждения, а также улучшило мониторинг за прогрессированием и выявление показаний к заместительной почечной терапии (ЗПТ) [1, 2]. Плановая ЗПТ наиболее эффективна. Однако показания к началу ЗПТ и прогноз нефропатии определяются не только тяжестью нарушения жизнеобеспечиваюшей функции почек (стадией ХБП), но и основным заболеванием. Его поздняя диагностика, не достаточно активное лечение, незнание вариантов течения могут приводить к экстренной диализной терапии. Для больных, находящихся на длительной ЗПТ, неблагоприятными прогностическими факторами считаются сердечно-сосудистые, инфекционные и эндокринные осложнения, β2-микроглобулиновый амилоидоз, malnutrition, приобретенная кистозная болезнь почек (ПКБП).

Влияние на прогноз основного диагноза и стадии хронической болезни почек

Сегодня основные ориентиры прогноза во многом связывают со стадией ХБП, определяющей экстренность или плановый режим диализной терапии. В РФ значительная часть больных нефропатиями вследствие инкомплаентности и несовершенства диагностики, затрудняющих адекватную фармакотерапию, поступают в критическом состоянии на экстренный гемодиализ, неблагоприятный прогностически. ХБП не должна рассматриваться как диагноз, является наднозологическим понятием, поскольку отражает прогрессирование как первичных нефритов, так и вторичных сосудистых и метаболических нефропатий [3]. Недопустимы как замена основного почечного диагноза на ХБП, нередко практикуемая, так и неверная диагностика.

Прогностическое значение основного диагноза. Нередко у больных 4–5-й стадиями ХБП диагноз первичного хронического нефрита фигурирует вместо вторичного нефрита при системных заболеваниях соединительной ткани, диабетической нефропатии (ДН), ишемической болезни почек (ИБП), хронической миеломной нефропатии, генерализованного амилоидоза. Для дифференциальной диагностики должны использоваться иммунотесты на БПГН (АНЦА, аБМК, СКГ, аФЛ, АНФ, аДНК), трепанобиопсия для диагностики множественной миеломы, биопсия слизистой десны, прямой кишки с окраской на амилоид, УЗДГ и ангиография почечных артерий с целью диагностики ИБП. Для больного ХБП с нормальными размерами почек и высокой протеинурией оправданно выполнение биопсии почки, а при ассоциации ХБП с хроническим прогрессирующим заболеванием печени неустановленной этиологии показана биопсия печени. Допущенная ошибка в основном диагнозе может крайне неблагоприятно отразиться на прогнозе больного. При этом вследствие неадекватной фармакотерапии ускоряется прогрессирование ХБП и экстраренальных проявлений, возникает потребность в экстренном диализе. С другой стороны, обоснованная терапия – иммуносупрессанты при системных васкулитах, химиотерапия при множественной миеломе, ангиопластика при ИБП – может стабилизировать остаточную функцию почек [4–7]. При ДН комплексная терапия в виде компенсации диабета, включая при его нестабильности имплантацию инсулиновой помпы, коррекции трудноконтролируемой гипертензии с гипергидратацией, лечения инфекции мочевых путей (ИМП), может существенно отсрочить диализное лечение [8, 9].

...

А.Ю. Николаев